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認識sFlt-1/PIGF臨床應用問題提高子癇前期管理水平

2019-01-15 16:39 來源: 中國婦產科網 作者: 中國婦產科網 瀏覽量: 10343

子癇前期(Preeclampsia, PE)是妊娠期特有的全身性多系統綜合征,以血高壓和蛋白尿為主要臨床表現,患病率達2-8%[1],是孕產婦和胎兒死亡重要原因,約占孕產婦死亡原因的10~15%[2]。

近日,由中國優生科學協會主辦的“2018圍產醫學學術論壇暨圍產保健與優生學習班暨子癇前期標志物臨床應用專題研討會”在北京召開,首都醫科大學附屬北京婦產醫院張為遠教授主持會議,北京大學第三醫院楊孜教授與深圳市婦幼保健院牛建民教授就血清標志物——可溶性fms樣酪氨酸激酶-1(sFlt-1)及胎盤生長因子(PIGF)在子癇前期管理中的臨床應用價值,以及相關臨床研究和指南建議展開了深入的學術討論與交流分享。

張為遠教授表示:“子癇前期可視為眾多母嬰及后續健康威脅的‘源頭’,對人類健康影響深遠,醫學學術研究價值不言而喻。目前,歐美發達國家已經將子癇前期列入重大慢性疾病風險防范的重要研究方向之一,我國也亟需加強對子癇前期管理的重視,積極推動血清標志物在子癇前期疾病管理的臨床應用?!?/span>

血清標志物檢測優化子癇前期管理

子癇前期的基本病理生理變化主要包括全身小血管痙攣、內皮損傷及局部缺血,繼而可能導致全身各系統、臟器血液灌注減少,最常累及腎臟,可導致蛋白尿等腎功能損傷;還可能導致腦水腫、視力下降甚至失明、肝功異常、心肌缺血、心衰、胎兒窘迫及胎盤早剝等,對母胎造成嚴重傷害。因此,妊娠早期預測子癇前期的發生、識別高?;颊?,對于降低孕產婦不良結局有重要意義。

由于子癇前期的病因十分復雜,很大一部分子癇前期的發生、發展毫無征兆,且不同患者的臨床表現、進展、結局各異,子癇前期的臨床診療管理面臨不小的挑戰。有些數據顯示,約有38%的子癇是突然發生的,患者之前并無高血壓或蛋白尿的臨床記錄;此外,約有80%疑似子癇前期的孕婦并不會發展為子癇前期,楊孜教授指出:“子癇前期存在多因素發病異源性,存在多機制和多通路致病的異質性,多因素檢測已成為未來發展的趨勢?!苯陙?,多項研究證明了抗血管生成因子——sFlt-1和促血管生成因子——PlGF兩項指標與胎盤功能障礙密切相關,如何在臨床更好的用于子癇前期的預測和輔助診斷還有待更多的研究和探討。

PIGF主要生物學功能包括誘導血管內皮細胞增殖、遷移和激活,促使胎盤血管的生成,而sFlt-1有下調并抑制PIGF促進胎盤血管生長的生物活性。研究發現,sFlt-1PlGF濃度的改變明顯早于子癇前期發病,且sFlt-1/PlGF比值可以更好地反映胎盤血管的生長情況。在評估蛋白尿和血壓的基礎上,聯合檢測sFlt-1/PlGF比值對子癇前期具有良好的預測價值和診斷指導意義。

多項權威指南認可:sFlt-1/PIGF檢測指標助力子癇診斷與預測

2016年,《新英格蘭醫學雜志》發表的PROGNOSIS大型前瞻性多中心研究入組14個國家,共計1,273名疑似子癇前期的孕婦,對其短期內發生子癇前期、子癇和HELLP綜合征的風險進行評估,證實了測定sFlt-1/PlGF比值對于子癇前期的短期預測價值,同時推導并驗證了單一臨界值38在短期內排除子癇前期方面的重要價值。研究顯示,sFlt-1/PlGF比值≤38排除1周內發生子癇前期,陰性預測值為99.3%;比值>38預測4周內會發生子癇前期,陽性預測值為36.7%,且其敏感性和特異性較高;此外,比值>38還與更短時間內分娩相關。

2016年英國國家衛生與臨床技術優化研究所(NICE)發布的指南明確推薦使用基于PlGF水平的檢測用于子癇前期臨床管理:通過Elecsys? 子癇前期檢測sFlt-1/PlGF比值結合臨床評估及后續隨訪,幫助排除妊娠20~34+6周的疑似PE孕婦。德國、捷克、丹麥、新西蘭等國的指南亦推薦將sFlt-1/PIGF比值作為子癇前期輔助診斷與短期預測手段[3],[4],[5]。

2018年最新發布的歐洲心臟病學會(ESC)妊娠期心血管疾病指南也建議,將sFlt-1/PIGF比值≤38用于排除臨床子癇前期患者一周內子癇前期的發展[6];而2018年最新發布的《ISUOG實踐指南:超聲在子癇前期的篩查和隨訪中的作用》中建議,在孕11-13周時,聯合母體因素、母體動脈血壓、子宮動脈血流和PIGF水平,似乎是鑒定有PE風險的女性最有效的篩查模型??梢?,PIGF和sFlt-1/PIGF比值在孕早期篩查,孕中晚期輔助診斷預測子癇前期方面的重要臨床價值已經得到了多國認可。

關于sFlt-1/PIGF比值的臨床應用,可參考下圖[7]

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       作為目前唯一獲得國家藥品監督管理局注冊許可的進口子癇前期檢測產品,羅氏診斷Elecsys?子癇前期檢測,囊括sFlt-1PIGF兩種血清蛋白的檢測指標,全面覆蓋整個孕期的風險評估、篩查、輔助診斷、治療監測及短期預測不良結局,僅需18分鐘就能得到結果,幫助臨床盡早預知子癇前期的發生、優化子癇前期疾病管理。

隨著sFlt-1/PlGF在臨床預測、診斷中的價值日益凸顯,其對子癇前期預防及臨床治療決策的影響也日益增加?!缎掠⒏裉m醫學雜志》于2017年發表的ASPRE研究結果顯示,對妊娠早期子癇前期高危女性使用阿司匹林,能夠顯著降低妊娠中期/妊娠晚期子癇前期的發生率?!霸撗芯繛榉乐巫影B前期開拓了新視野,也進一步證實了在妊娠20周前進行子癇前期風險評估可以更有針對性地指導阿司匹林用藥,預防子癇前期?!迸=窠淌谥赋?,“此外, sFlt-1/PlGF比值測定還可以輔助指導住院及治療決策,節約醫療費用。同時,及時協助臨床做出終止妊娠決策,降低母體損傷,防止發生嚴重并發癥,保證優生優育?!?/span>

參考文獻:

[1] Ghulmiyyah L,Semin Perinatol,2012,36(1):56 -59

[2] Khan KS,Lancet,2006,367( 9516):1066 -1074

[3]  Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie; updated 2014. Available at: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-018.html

[4] Hypertensive diseases in pregnancy, Recommended Procedures of the Czech Gynecological and Obstetrical Society and the J.E. Purkyně Czech Medical Association. ?es. Gynek. 2018;83:145–54

[5] Dansk Selskab for Obstetrik og Gyn?kologi Guidelines 2018. Available at: http://www.dsog.dk/obstetrik/,

[6] ESC: European Society of Cardiology Regitz-Zagrosek V et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018;39:3165–241. Available at: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/34/3165/5078465#121064862

[7] Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of pre-eclampsia insingleton pregnancy: implications for clinical practice Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 241–246

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