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多胎妊娠延遲分娩現狀

2020-04-11 14:00 來源: 本文來源《實用婦產科雜志》 2019年2月第35卷第2期 作者: 鄧春艷 綜述, 王曉東 余海燕 審校 瀏覽量: 794

  作者:鄧春艷 綜述,

王曉東 余海燕 審校

四川大學華西第二醫院產科 

出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室

四川 成都 610041

本文來源《實用婦產科雜志》

2019年2月第35卷第2期

 

近年隨著晚育婦女增多及輔助生殖技術的快速進步,多胎妊娠發生率明顯增多。50%以上的雙胎及所有三胎妊娠會發生早產,極早產(孕28周之前)在 多胎妊娠中更為常見。多數學者認為雙胎兒娩出時間間隔不應超過15~30 分鐘,間隔時間過長會增加第2個胎兒不良預風險[1]。Carson[3]首次報道了雙胎妊娠孕婦間隔44天先后娩出兩個胎兒。1990年后,臨床醫生為改善早產時第2個胎兒的圍產結局,有意識地采取措施延長多胎娩出間隔時間[4],并提出了延遲分娩(delayed interval delivery)[5]的概念,即多胎妊娠中發生一胎流產或早產后,采取醫療措施推遲未娩出胎兒娩出時間,使得未娩出胎兒至少延遲24小時分娩,以改善延遲胎兒的圍產結局?,F將多胎妊娠延遲分娩綜述如下。

 

1 延遲分娩條件及時機

 

1.1延遲分娩條件第1胎分娩后宮縮消退為前提,同時還需除外以下情況:未娩出胎兒發生窘迫、先天畸形、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、嚴重陰道流血、可疑胎盤早剝及孕婦疾病等[6 7]。

 

1.2延遲分娩時機1.2.1孕周時限施行延遲分娩孕周的相關報道不一致。Benden等[8]提出,實施延遲分娩的第1胎娩出孕周下限為20~22周,孕28周后新生兒死亡率及患病風險降低,延遲分娩孕周上限可為28孕周;Rosbergen等[4]認為,新生兒死亡率及患病率于孕32周后均明顯下降,采取延遲分娩的最大孕周可為31周。但Cristinelli等[7]則認為,孕30周后不適宜采取延遲分娩。

 

Padilla-Iserte等[9]報道了第1胎兒流產孕周為15+3周,間隔109天后,于孕31周因臀位剖宮娩出第2胎兒,產婦無并發癥,新生兒出生后兩年隨訪其認知、神經系統、體格發育均正常。新生兒的結局與其自身的發育成熟度有關,同時,在延遲分娩孕周的決策中也需充分考慮當地新生兒救治水平。研究表明,孕32周前的早產有較高的新生兒死亡率及患病率,67%的新生兒死亡發生于孕32周之前的早產,而孕32~39周每增加1周新生兒不良結局減少23%[10 11]。因此,相應的孕周時限為延遲分娩至32周以后應根據情況適時終止;接近32周不建議常規實施延遲分娩。

 

1.2.2絨毛膜性質與延遲分娩的相關性現有文獻報道雙絨毛膜雙胎的案例較多,在雙絨毛膜雙胎實施延遲分娩明顯改善了圍產結局。Feys等[5]系統回顧了128例雙絨毛膜雙胎延遲分娩結局,結果提示延遲分娩兒死亡率比第1胎兒低(95%CI0.34~0.57,P<0.0001)。在單絨毛膜雙胎中實施延遲分娩的報道不多,Arabin等[6]回顧性分析的38例雙胎及12例三胎妊娠延遲分娩中4例為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎,延遲間隔時間為3~16 天,1例為雙絨毛膜三羊膜囊三胎,第1胎兒娩出5天后娩出第2、3胎兒。但也有學者認為單絨毛膜雙胎第2個胎兒可能因胎盤低灌注遺留嚴重神經損傷[12]。雖然Sofie等[2]回顧性分析了554例≥孕36周經陰道分娩雙胎資料,其中57例單絨毛膜雙胎、485例雙絨毛膜雙胎,結果顯示雙胎兒分娩間隔時限的延長,絨毛膜性對第2胎兒的Apgar評分、血pH值、NICU入住率等無明顯影響;但該研究中雙胎兒分娩間隔最長時間僅為40分鐘,并不是真正的延遲分娩。單絨毛膜雙胎共用1個胎盤,雙胎兒通過胎盤血管交通支存在血流的交通,當第1胎兒娩出后胎盤循環可能發生血流動力學的變化,對延遲兒的影響值得進一步探討,對于不同絨毛膜性雙胎實施延遲分娩的適宜抉擇及相關胎兒預后,尚需更多臨床資料的累積和分析。

 

2 延遲分娩時相關臨床處理

 

施行延遲分娩時的臨床處理措施尚無臨床指南,相關報道如下。

 

2.1結扎臍帶第1胎兒娩出后,嚴密消毒子宮頸、陰道,盡可能靠近子宮頸管上端高位結扎已娩出胎兒胎盤側臍帶并剪斷,減少殘留臍帶暴露于陰道有菌環境;操作過程中避免牽拉臍帶以利胎盤維持于原位,后續治療期間無特殊盡量避免陰道檢查。

 

2.2抑制宮縮延遲分娩前提條件是無規律宮縮,第1胎兒娩出后可予預防性或治療性宮縮抑制劑,如β2受體激動劑、鈣通道阻滯劑、硫酸鎂、前列腺素抑制劑(吲哚美辛),但使用療程、是否聯合使用宮縮抑制劑各家報道不一。Petousis等[13]對5例第1胎兒于孕17+2~22+4周娩出者僅使用利托君靜脈滴注抑制宮縮,初始劑量為每分鐘 0.1mg,每30分鐘上調0.05mg直至宮縮完全抑制,分娩間隔3~141天。部分文獻報道了聯合使用宮縮抑制劑。Clerici等[14]資料顯示,孕22+6周第1胎兒娩出后聯合使用硫酸鎂(4g,靜脈滴注,每天1次)、利托君(100mg,靜脈滴注,每天1次)持續抑制宮縮4天,維持妊娠至孕25+3周因無法抑制宮縮,延遲分娩胎兒出生。Frauke等[15]報道,6例第1胎兒于孕19+3~26+4周娩出的病例中,均在第1胎兒娩出后立即持續使用利托君(每分鐘150μg,靜脈滴注),必要時加用吲哚美辛(100mg,直腸給藥)抑制宮縮。1例孕19+3周施行延遲分娩者使用利托君治療2天,間隔117天于孕36+2周娩出第2胎兒;另3例持續使用宮縮抑制劑延遲分娩14天、19天、21天,因發生絨毛膜羊膜炎于孕27+4周、27周、26+1周娩出延遲胎兒;其余2例延遲18天、48天一直使用宮縮抑制劑至延遲兒娩出,娩出孕周分別為28+1周、27+4周。Kalch-brenner等[16]報道,7例病例第1胎兒娩出孕周為18+9~24+7周,在第1胎兒娩出后高位結扎臍帶并立即行子宮頸環扎術,同時使用硫酸鎂(負荷量4g,維持量2g/h)聯合吲哚美辛(首劑100mg,直腸給藥,維持量50mg,口服,6小時1次)抑制宮縮。Doger等[17]對在孕14~23周娩出第1胎兒的20例患者,預防性使用利托君(每分鐘0.1mg,靜脈滴注)聯合吲哚美辛(100mg,直腸給藥,8小時1次)或硝苯地平(口服,首劑30mg,1小時后10mg,6小時1次)聯合吲哚美辛(100mg,直腸給藥,8小時1次),至宮縮消退48小時后停藥。David等[18]對宮縮抑制劑治療早產的系統評價分析結果指出,抑制宮縮、延遲分娩時間前列腺素抑制劑效果最優,其次為硫酸鎂、鈣通道阻滯劑、β2受體激動劑;發生母體副反應最大者為β2受體激動劑,其次為硫酸鎂、鈣通道阻滯劑; 宮縮抑制劑的聯合使用可能會進一步增加母體副反應,但目前僅限于少量病案報道,聯合使用的安全性尚需進一步的臨床數據支持。在延遲分娩中宮縮抑制劑的一線藥物尚無定論,對早產患者應從延遲孕周、新生兒死亡率、新生兒呼吸窘迫綜合征以及母體副反應4個方面綜合評價首選前列腺素抑制劑和鈣通道阻滯劑[18]。也有學者提出在多胎延遲分娩中以硫酸鎂或吲哚美辛作為抑制宮縮一線藥物[19],但另有學者[12]認為抗炎性藥物(吲哚美辛)可能掩蓋絨毛膜羊膜炎癥狀,在使用其他宮縮抑制劑時,不建議同時使用抗炎性藥物(吲哚美辛);口服或肌內注射黃體酮可作為抑制宮縮的輔助治療。

 

2.3預防感染實施延遲分娩時使用聯合或單一抗生素各家報道不同。第1胎兒娩出后,該胎兒附屬物為無存活機能的組織,宜預防性使用廣譜抗生素[7 9 14 15],建議在使用抗生素前行子宮頸陰道分泌物培養以利于針對性抗生素的選擇、給藥途徑、使用時間。Graham等[12]推薦短時間內預防性使用廣譜抗生素,每周重復1次子宮頸陰道分泌物培養,根據培養結果調整抗生素的使用。

 

2.4子宮頸環扎多胎妊娠延遲分娩治療中實施子宮頸環扎仍然是一項有爭議的措施。Doger等[17]提出,延遲分娩實施宮頸環扎術可減少胎膜暴露于陰道菌群及酸性環境的幾率,減少絨毛膜羊膜炎及胎膜早破的發生,并避免第2個胎兒羊膜囊突出于子宮頸口,便于患者下床活動,以減少長期臥床發生血栓性并發癥的風險。該研究分析結果顯示,子宮頸環扎組延遲分娩5~121天,延遲胎兒出生體質量為850.0±153.6g; 非子宮頸環扎組延遲分娩3~46天,延遲胎兒出生體質量為549.5±149.1g。子宮頸環扎組顯著延長了雙胎兒分娩間隔時間(P=0.003)及增加了延遲胎兒出生體質量( P=0.04),但子宮頸環扎組及非子宮頸環扎組在延遲分娩胎兒的分娩孕周、存活率、 絨毛膜羊膜炎發生率方面差異無統計學意義。Cristi-nelli等[7]、Zhang等[20]和Petousis等[13]亦支持子宮頸環扎術可以延長間隔分娩時間。該類病例中的子宮頸環扎術式需根據第1胎兒娩出后子宮頸情況及第2胎兒羊膜囊情況共同決定,第1胎兒娩出后若子宮頸消退超過70%且未娩出胎兒羊膜囊突出,則上推羊膜囊行McDonald術式;若第1胎兒娩出后子宮頸消退不超過60%,且未娩出胎兒羊膜囊未突出,則施行 Shirodkar術式[17]。也有結果顯示子宮頸環扎術會增加感染性并發癥及胎膜早破[7 15]。子宮頸環扎在雙胎延遲分娩中的使用缺乏前瞻性的隨機對照試驗結果,因此,在臨床使用中需要謹慎。

 

2.5糖皮質激素促胎兒肺成熟早產高風險孕婦在孕24周以后應使用糖皮質激素促胎肺成熟。因此,部分學者主張在延遲分娩治療期間,延遲分娩胎兒孕周延長至24周時宜使用糖皮質激素促胎肺成熟[1221],但部分學者建議延長至孕26周后使用糖皮質激素[17]。是否進行多療程糖皮質激素治療,尚無臨床資料支持,Richard等[22]認為,在使用糖皮質激素第1個療程的2周后,若有臨床指標提示可能即將分娩,可再給予1次補救性治療,若無分娩征象,可待妊娠至31周。

 

2.6孕婦和胎兒監護延遲分娩后續保胎期間,應盡量避免陰道檢查,定期使用腹部B 超監測子宮頸管長度、宮口是否擴張以及有無子宮頸漏斗形成。嚴密監測有無絨毛膜羊膜炎征象(包括子宮激惹、孕婦心率、體溫、胎心率、陰道分泌物性狀及氣味)、有無宮 縮、胎膜早破高危征象; 定期檢測血常規(1~3天) 、 C-反應蛋白、凝血功能等,需要考慮到使用糖皮質激素治療期間可能干擾血常規結果。孕婦需每天至少測4次體溫,每周1次子宮頸陰道分泌物培養,根據培養結果決定抗生素的使用。定期B超監測胎兒狀況及生長發育以及電子胎心監護,胎兒監護頻率取決于胎齡及臨床懷疑異常的程度[1 6 14 16 17 23]。

 

2.7其他特殊治療Rh陰性血型患者第1胎兒娩出后,需要使用抗-D免疫球蛋白[6 7 9]; 在延遲分娩間隔時間內,肥胖患者或是第1胎兒娩出后需要臥床時間長的患者可考慮使用低分子肝素預防血栓性疾病的發生[13 17 21 23]。在積極治療的過程中,對孕婦及其家屬的心理疏導同樣重要。

 

3 妊娠結局

 

3.1延遲分娩兒結局文獻報道多胎妊娠胎兒分娩間隔時間從1~152天不等,在孕23~26周,每延遲1天可提高3%的新生兒存活率[21]?;仡櫺钥偨Y了96例延遲分娩病例,第1胎兒平均分娩孕周為24周(21~27周),第2個胎兒延遲分娩3~143天, 存活率為34% ~ 43%。Fayad等[24]報道,分娩間隔為3~140天(平均47天),第2個胎兒存活率高達79%。對延遲分娩病例積極治療后,分娩間隔時間的長短是影響第2個胎兒預后的重要因素[4 18],延遲分娩新生兒的長期預后與對應的出生孕周相關[4]。

 

3.2孕婦結局孕婦不良結局主要與感染性疾病的發生有關[12 19],文獻報道,36%的延遲分娩孕婦發生宮內感染,有4. 9%發生敗血癥[19]。Roman等[19]報道,19例延遲分娩病例中,有6例孕婦發生了嚴重的母體并發癥:2例發生了嚴重產后出血,進行了輸血治療,其中1例因子宮收縮乏力出現難治性產后出血而切除了子宮,該2例患者胎盤病理檢查均發現絨毛膜羊膜炎,切除子宮病例病理檢查顯示子宮肌層微膿腫形成; 4例發生了敗血癥。在Rosbergen等[4]回顧性分析24例延遲分娩病例中,沒有孕婦發生嚴重母體合并癥。其他不良結局還包括胎盤早剝、產后出血、胎盤殘留等[12 16],僅限于少量的病案報道,尚缺乏直觀的統計數據。目前多胎妊娠延遲分娩尚無指南標準,是否實施延遲分娩需結合當地醫療水平并慎重權衡利弊,且需與孕婦及其家屬充分溝通,取得簽字同意后積極采取措施,動態監測母胎情況,盡可能延遲分娩孕周,以期增加胎兒體質量及成熟度,從而改善圍產結局。

                                

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