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【超聲筆記】NO.31 瘢痕子宮妊娠

2016-11-29 10:55 來源: 中國婦產科網 作者: 曹雁 瀏覽量: 18563

  瘢痕:物理、生物、化學等因素的損害作用于人體皮膚(粘膜)軟組織,導致皮膚(粘膜軟組織的嚴重損傷而不能完全自行正常修復,轉由纖維組織替代修復留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。

  瘢痕子宮:剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯治術,人工流產等,其中以剖宮產術最為常見。

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  瘢痕子宮妊娠

  剖宮產瘢痕妊娠加普通瘢痕妊娠=子宮瘢痕妊娠

  正常妊娠

  名稱的困惑

  子宮瘢(疤)痕妊娠;子宮切口瘢(疤)痕妊娠;子宮切口妊娠;子宮峽部妊娠,瘢(疤)痕子宮。

  剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠,簡稱剖宮產瘢痕妊娠(CSP),為胚胎種植于子宮瘢痕處。

  是一種特殊類型異位妊娠,剖宮產術遠期并發癥,醫源性疾病。

  CSP發生率很低,文獻報道所有妊娠中瘢痕妊娠發生率為:1/1800~1/2216。瘢痕妊娠在剖宮產史婦女中的發生率為 0.15% (15 例瘢痕妊娠/萬例剖宮產)。

  近年來有明顯上升趨勢

  1.剖宮產越來越普遍

  2.手術方式的改變:雙層縫合變單層縫合

  3.對本病的認識程度和診斷水平逐漸提高

  剖宮產術后子宮切口處妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是發生在子宮內的異位妊娠,也叫宮內異位妊娠。是剖宮產的遠期并發癥之一,常伴有嚴重的并發癥。

  子宮下段剖宮產切口處,即子宮解剖學的峽部,該部分在非妊娠狀態下長約1cm,峽部組織學特征為缺乏豐富的肌層組織,收縮力差,因此峽部早期妊娠行人工流產或藥物流產時,則有可能發生意外的出血,而且出血后不易止血 。

  瘢痕形成(剖宮產為例)

  術后數小時:切口邊緣粘合在一起,由膠原束碎片和含有紅、白細胞、肥大及巨噬細胞成分的纖維蛋白束構成。

  術后3天:平滑肌細胞再生,修補缺損,新生血管及淋巴管形成。

  術后5天:纖維母細胞產生膠原,宮腔內面疤痕形成部位的表面出現了子宮內膜腺體。

  術后12天,疤痕肌肉化。但永遠不能恢復至術前狀態。

  另有發現,剖宮產術后半年內者,取原疤痕做病理檢查,僅少數切口疤痕肌肉化,大部分疤痕為纖維結締組織,平滑肌纖維變性。

  剖宮產術后半年至一年妊娠者,切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織,平滑肌細胞間廣泛的結締組織,其間眾多纖維母細胞、淋巴細胞。

  術后2~3年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態。此后,疤痕將隨術后再孕時間的延長而退化,疤痕組織也明顯失去原器官結構。

  超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。

  病因及發病機制

  病因不明

  可能與剖宮產時損傷了子宮峽部的內膜和子宮肌層、術后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關。

  發病機制:

  由于底蛻膜發育不良或缺損,滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層,并不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連植入,甚至穿透子宮肌層。

  由于此處缺乏肌纖維,加之有手術瘢痕則不能有效止血,從而發生難以控制的大出血

  分型與結局

  內生型:羊膜囊種植在疤痕上,在子宮峽部和宮腔中生長,此種可進展為活產, 但也增加了植入部位大出血危險,個別形成低置或前置胎盤,加之此處缺乏肌纖維,不能有效止血,從而發生難以控制的大出血.

  外生型 :妊娠囊深深種植在剖宮產切口瘢痕部位,向子宮肌層生長,在早期即可導致子宮破裂或大出血。病情多變,即便診斷明確,治療相對棘手。

  B超聲像圖診斷標準及觀測內容

  B超聲像圖診斷標準:

 ?。?)宮腔內無妊娠囊;

 ?。?)宮頸管內無妊娠囊;

 ?。?)子宮峽部前壁(瘢痕)見孕囊生長發育;

 ?。?)孕囊與膀胱壁問的子宮肌層組織有缺陷。

  觀測:妊娠囊與瘢痕的關系;妊娠囊血流灌流;妊娠囊與膀胱的距離及組織連續性

  子宮切口妊娠的發生機理

  剖宮產術(CS)損傷子宮內膜

  剖宮產手術造成子宮下段內膜基底層損傷,而子宮內膜基底層腺上皮細胞是修復內膜功能層所必需的條件,瘢痕妊娠時由于著床處底蛻膜發育不良或缺如,絨毛直接植入子宮肌層

  剖宮產術損傷子宮壁肌層

  致其連續性中斷,形成通向宮腔的裂隙或竇道,再次妊娠時,孕卵易種植于該裂隙或竇道處

  剖宮產術后切口愈合不良

  剖宮產切口處血供不足,導致瘢痕修復不全,瘢痕處有較寬大裂隙

  可能與剖宮產縫合技術有關

  近年來更多采用的切口單層無反轉連續縫合,較容易引起切口愈合不良

  而既往采用較多的切口雙層縫合,即第二層反轉縫合,多數切口愈合良好

  普通瘢痕妊娠

  定義:受子宮內膜損傷或病變所產生的瘢痕影響的妊娠。

  常見原因:人工流產,子宮內膜炎,分娩等

  子宮疤痕對受精卵、胚胎、胎兒及分娩過程產生影響的一系列疾病

  相關疾病

  流產:早期妊娠由于滋養層發育不全或有蛻膜炎,使絨毛血管梗塞,絨毛水腫,滋養細胞缺血、缺氧,而發生退行性變并致胚胎死亡

  胎兒生長受限:胎盤血循環障礙,胎盤功能不全,胎兒缺氧,故胎兒生長受限、死胎

  前置胎盤:①瘢痕形成,在受孕時蛻膜發育不良,使孕卵種植下移;或者因子宮內膜血供不足,為獲得更多血供而致胎盤面積增大 ②妨礙遷移:子宮疤痕處對特異性伸長不利,而致原來位置較低的胎盤不易向上遷移

  相關疾病

  胎盤粘連、植入

  胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面,不易自子宮肌壁剝離稱為胎盤粘連

  胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面,不能自子宮肌壁剝離稱為胎盤淺層植入

  胎盤絨毛膜侵蝕子宮肌層稱為胎盤深層植入

  胎盤絨毛膜滋養層穿透子宮肌層到達腹膜或者穿透腹膜,甚至有時會到達臨近的組織結構,如膀胱,稱為胎盤漿膜層植入

  總結

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  超聲檢查 最有效和可靠的工具

  早期妊娠時子宮頸管及宮腔均正常,子宮峽部前壁有包塊,向前隆起,貼向膀胱,外緣距漿膜層薄,一般均小于5mm,最薄1~2mm。

  B超圖象中孕囊呈低回聲,偶見胚芽及心管搏動,若漿膜層破裂,腹腔內有積液。

  彩色多普勒可見孕囊周圍有豐富彩聲血流信號,呈高流速低阻抗狀態,RI在0.4左右。

  B超示:子宮峽部前壁有塊物

  若人流史時發生大出血有以上病史可慮及本病

  臨床表現

  有停經史,均以停經后陰道不規則出血就診,尿妊娠試驗均為陽性。

  有剖宮產病史

  檢查方式

  適度充盈膀胱后經腹檢查

  輔助經陰道超聲檢查

  2D主要觀察妊娠物著床的位置,剖宮產切口間的肌層厚度及宮腔、宮頸的情況,CDFI觀察妊娠物的血流滋養情況。

  超聲診斷標準

  1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超聲診斷標準:

  宮腔內、宮頸管內無妊娠囊

  妊娠囊或不均質包塊位于子宮峽部前壁(即切口處)

  膀胱和妊娠囊之間子宮肌壁薄弱

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  但值得注意的是,有少數切口處妊娠,其妊娠組織(妊娠囊等)除位于瘢痕處外,還有一部分位于宮腔內或宮頸管內,此類表現的切口妊娠易被漏、誤診,尤其需要我們超聲醫師重視。

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  子宮切口妊娠超聲聲像圖表現

  根據切口妊娠的聲像圖表現可大致將其超聲表現分為三種類型

  單純妊娠囊型

  不均質包塊型

  部分位于宮腔型

  單純妊娠囊型:妊囊位于切口瘢痕處

  妊囊位于子宮下段瘢痕處,部分囊內可見胎芽或卵黃囊,活胎時可見胎心搏動;胎囊較大時可明顯向前(膀胱方向)凸出

  前方肌層變?。ㄗ畋√?0. 1~ 0. 4 cm)

  胎囊旁可見豐富低阻血流,CDFI 顯示滋養血管來自切口肌層。

  不均質包塊型:

  宮腔、宮頸內未見妊囊

  子宮下段稍膨出,前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊,內見無回聲、低回聲及中等回聲區

  包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄。

  CDF I 顯示包塊周邊血流較豐富,低阻血流為主,RI:0.33~0.50宮頸形態正常

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  鑒別診斷

  主要與宮內妊娠、宮頸妊娠、滋養細胞疾病鑒別

  部分位于宮腔型切口妊娠需與宮內妊娠鑒別。

  1.位置:宮內妊娠位于宮腔內,宮腔下段及宮頸形態正常。切口妊娠位于子宮下段,即使有部分妊娠囊位于宮腔內,但一定有部分緊鄰切口瘢痕處,而且宮腔下段也變得膨大、飽滿。

  2.血β-hCG 測定:子宮切口妊娠血 β-hCG 水平常明顯低于正常妊娠。

  3.有破宮產病史

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  與宮頸妊娠鑒別

  病史:瘢痕妊娠均有剖宮產史,而宮頸妊娠可有或無剖宮產史。

  病灶部位:瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處,宮頸管形態正常;而宮頸妊娠位置更低,即在宮頸內口水平以下(宮頸管內)宮頸明顯膨大、飽滿。

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  宮頸明顯膨大,飽滿,內可見一混合型包塊,周邊可見豐富滋養血流信號。

  與妊娠滋養細胞疾病鑒別

  超聲表現為不均質回聲包塊型的切口瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養細胞疾病,鑒別要點:

  妊娠滋養細胞疾病的典型表現為病灶內部異常豐富的低阻血流信號,瘢痕妊娠包塊內部常常無血流信號,而表現為包塊周邊的低阻血流,(經陰道超聲顯示血流更清晰,有助鑒別)。

  血 β-hCG 的測定:妊娠滋養細胞疾病的血 β-hCG 水平常常異常升高!而瘢痕妊娠血 β-hCG 水平常明顯低于正常妊娠。

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  臨床治療

  主要為全身或局部藥物治療+清宮、選擇性子宮動脈栓塞(UAE)+ 清宮術。

  如病灶較大,子宮肌層薄,且超聲提示血供豐富時,可選擇手術治療,進行開腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補術。

  無生育要求或大出血等緊急情況下,為保全生命可選擇全子宮切除術。

  超聲在臨床治療作用

  超聲監測治療很關鍵:無論藥物治療或是 UAE 后,是否行清宮術,應依據子宮前壁瘢痕處肌層厚度等具體情況而定,如果妊娠組織與膀胱之間子宮肌層已經很薄,或已凸向膀胱,則清宮術為絕對禁忌。

  小結

  1.子宮切口妊娠近年來呈上升趨勢。

  2.子宮切口處妊娠后容易發生大出血、子宮破裂等嚴重并發癥,危及患者生命安全,早期診斷和正確處理至關重要。

  3.超聲能清晰顯示切口妊娠的位置、范圍、子宮肌壁厚度以及其血供情況等,作出正確診斷,并能動態觀察瘢痕妊娠治療效果及保守治療時病灶變化,在其治療中起著非常重要的作用。

  4.應早期診斷,對部分位于宮腔型切口妊娠隨月份增大后容易漏診。因此對有剖宮產史的早孕婦女,尤其伴有陰道出血者,應警惕切口瘢痕妊娠的可能性,我們超聲醫師應對本病有足夠的認識。

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