logo
head-banner

【超聲筆記】NO.34 陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷

2016-12-23 11:12 來源: 中國婦產科網 作者: 曹雁 瀏覽量: 18191

陰道不規則出血,指除正常月經外的出血,是婦科疾病常見癥狀,又稱陰道出血。出血可來自外陰、陰道、子宮頸和子宮內膜,但以來自子宮者為最多。

主要表現為經期延長、經量增多、月經不規則、接觸性出血、絕經后出血、停經后出血等。

陰道不規則出血病因繁雜多樣,可以是生殖器官病變所致,也可以是全身病變所致。今天將與大家探討超聲能夠診斷并對臨床診斷提供幫助的疾病。

妊娠期出血

1、早期妊娠流產

2、宮外孕

3、中晚期妊娠出血(常見前置胎盤、胎盤早剝)

4、滋養細胞性疾病

5、宮腔殘留

早期妊娠流產

妊娠不滿28周自行終止者,稱為自然流產。流產發生于12周以前稱早期流產,發生于12周以后稱晚期流產。

自然流產是人類自然選擇的一種方式,胎兒染色體異常、宮內感染或接觸有毒物質及母兒免疫排斥等都是引起流產原因。

臨床上流產可分為:先兆流產、難免流產、不全流產和完全流產四個階段,另外胚胎停止發育較長時間仍未排出的過期流產(稽留流產)

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.34480.jpg

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.34483.jpg

先兆流產

宮內妊娠囊內胚胎,有胎心搏動,胚囊與子宮壁間見云霧狀暗區。

難免流產

1.妊娠囊變形:不規則、塌陷。

2.雖有胚胎卻無胎心搏動。

3.宮腔常有積血。

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.34574.jpg

稽留流產

孕囊變形,不規則、塌陷。

囊內無正常胚胎,有時妊娠囊不清僅存胎盤絨毛。

合并宮腔積液。

超聲診斷與臨床診斷不同,一般超聲只提示宮腔內有無孕囊、孕囊內有無胚胎、胚胎有無存活,描述孕囊有無變形、絨毛膜有無剝離等。一般不作流產的臨床診斷.

異位妊娠

受精卵種植在子宮體部宮腔以外部位的妊娠稱異位妊娠,包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠等,以輸卵管妊娠最常見。

臨床主要有三大癥狀:停經、陰道流血、腹痛

1、子宮增大,內膜回聲表現多樣

2、宮旁腫塊,根據妊娠結局不同回聲各異:

A. 胚胎存活 B. 流產型

C. 破裂D. 陳舊性

3、盆腹腔內可有液性暗區(破裂出血)

女,24歲,停經46天,陰道流血伴下腹痛

胎盤疾?。?/span>前置胎盤

妊娠晚期胎盤附著于子宮下段或宮頸內口,位置低于胎兒先露部,稱前置胎盤。妊娠晚期無痛性反復陰道出血是前置胎盤主要癥狀,超聲定位是目前診斷前置胎盤首選方法。

超聲檢查方法

1.經腹探查:需適度充盈膀胱

2.經陰道探查:能清晰顯示宮頸內口與胎盤關系,準確率高。探頭置于陰道外1/3,盡量不觸及宮頸,出血時先行外陰消毒。

3.經會陰部探查:適用于大量出血者。探查深度有限,對低置胎盤及正常胎盤觀察有限。

前置胎盤:胎盤下緣與宮內口的關系

1.低置胎盤:胎盤下緣距內口距離<2cm

2.邊緣性前置胎盤:胎盤下緣緊靠宮頸內口,但未覆蓋宮頸內口。

3.中央性前置胎盤(中央型、前/后壁型、側壁型)胎盤實質部分完全覆蓋宮頸內口。

胎盤疾病胎盤早期剝離

胎盤早期剝離是妊娠20周或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離,簡稱胎盤早剝。

胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發癥,輕型可無任何癥狀,僅在產后檢查胎盤時發現局部凝血塊壓跡,重型起病急、進展快,可威脅母子生命。

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.341362.jpg

胎盤增厚,胎盤與子宮壁間見形態不規則液性暗區,其內可有散在斑點狀高回聲、不均質低回聲或雜亂回聲,有時為條索狀回聲。

滋養細胞疾病

滋養細胞疾病亦稱滋養細胞腫瘤,是由絨毛膜滋養增殖細胞發生變化而來,可分為葡萄胎、部分性葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜癌。

葡萄胎屬于良性妊娠期滋養細胞疾病,是發生于孕卵的胎盤絨毛滋養細胞疾病,也稱水泡狀胎塊。

惡性葡萄胎繼發于葡萄胎,絨癌往往有流產或足月妊娠分娩史。

它們在病史、病理特征上各不相同,但主要臨床表現、體征及處理原則上基本一致,特別是聲像圖上難以區分。

臨床表現:

不規則陰道出血:侵蝕性葡萄胎清除后半年內出現,絨癌則在產后或流產后、葡萄胎排除半年后出現;

血尿HCG異常升高,持續不降,或陰性后又轉陽性,呈高滴度;

腹痛:腫瘤組織侵犯子宮壁或宮腔積血、病灶破裂等。

盆腔包塊:盆腔血腫、黃素化囊腫等。

妊娠反應重,子宮常大于孕周;

葡萄胎:

A.子宮增大,宮內充滿蜂窩狀液性暗區

B.一側或兩側卵巢出現黃素化囊腫

惡性滋養細胞疾?。?/span>

A.子宮增大,肌層疏松,呈局灶性不均回聲

B.彩超顯示不均區內五彩鑲嵌彩色血流信號

C.可記錄到高速低阻動脈頻譜、大量靜脈性頻譜和動靜脈瘺性頻譜

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.341887.jpg

宮腔殘留

宮腔殘留見于流產、中期引產及自然產后胚物殘留于宮腔內,由于影響子宮收縮及復舊不良,可導致陰道出血,合并感染時可出現體溫升高。

宮腔內見不均質回聲,不均質回聲及局部肌層血流信號增多

子宮病變

子宮內膜病變

子宮內膜增生過長

子宮內膜癌

子宮內膜異位癥(腺肌?。?/span>

子宮平滑肌瘤

子宮內膜增生過長

子宮內膜增生癥是一組上皮源性、增生性病變,組織學介于正常子宮內膜增殖和子宮內膜高分化腺癌之間。

見于育齡期及絕經后婦女。

臨床表現:月經改變(經量增多,經期延長,不規則陰道出血及絕經后出血),不孕,貧血。

檢查時間:

月經周期正常者  月經后3天內(增殖早期)

不規則出血者子宮出血停止后3天內

若月經長時間不干凈者內膜超過8mm臨床上即建議診刮

聲像圖表現:

子宮形態飽滿,體積稍大

內膜回聲彌漫性或局灶性增厚≥12mm,動態觀察可見內膜涌動征象。出血期內模結構模糊不清。CDFI見極少血流信號。

單純型、腺囊型、腺瘤型伴不典型增生

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.342324.jpg

單純型:內膜呈均勻高回聲

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.342339.jpg

腺囊型:內膜散在小液性暗區,呈蜂窩狀

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.342361.jpg

腺瘤型及不典型增生:內膜增厚,回聲不均

子宮內膜息肉

由子宮內膜腺體、纖維性間質(或平滑肌組織)和后壁供養血管構成的良性結節樣突起稱為子宮內膜息肉??蓡伟l或多發。

可見于青春期后任何年齡。

發病機制:與內膜對激素異常反應有關,宮內異物刺激。檢查時間:月經后或子宮出血干凈后3天內。

臨床表現:月經改變,貧血,不孕或流產。

子宮內膜癌

子宮內膜癌是發生在子宮體內膜層的惡性腫瘤,以腺癌為主,又稱子宮體腺癌,是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一,其發病率占婦科惡性腫瘤的第二位。近年來其發病率呈明顯上升趨勢。

主要癥狀為:1.陰道不規則出血及絕經后出血,后者應高度警惕。2.陰道流液,部分患者僅表現為陰道流液。3.腹痛,多為晚期癥狀。

危險因素:

糖尿病、高血壓、肥胖、初潮早(≤12歲)、絕經晚(≥53歲)、未妊娠、未經產、多次刮宮、激素替代治療(HRT)以及有卵巢癌、直腸癌、乳腺癌的家族史。

超聲表現:

1.宮腔回聲增厚、回聲異常。宮腔回聲增強,程度常超過子宮內膜增生過長,回聲可呈彌漫性或局限性改變。

2.有肌層浸潤者可見低回聲暈中斷或消失,肌層回聲變薄,浸潤深度越深,腫瘤內部血供往往越豐富。

3.內膜癌血流現像可表現為富血供型或少血供型,富血供時常表現高速低阻力動脈血流;內膜增生過長與內膜癌并存時,可有低阻與高阻動脈血流并存。

高度提示子宮內膜癌的指征

異常宮腔出血伴宮腔回聲明顯增厚、特別是無生育史者。

宮腔回聲增厚伴低阻動脈血流或低、高阻動脈血流同時存在。

宮腔回聲增厚,RI>0.5,診刮為不典型增生。

超聲檢查提示內膜息肉或粘膜下肌瘤,診刮為不典型增生者均高度提示子宮內膜癌的可能。

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.343067.jpg

子宮體子宮內膜樣腺癌(高分化)伴鱗狀上皮分化,侵入肌壁1/2

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.343102.jpg

腫瘤內部豐富血流信號,呈低阻力血流

超聲診斷注意事項

測量內膜厚度:取縱切面,垂直于宮腔長軸,于最厚處測量雙層內膜厚度。有宮腔積液時測量兩側內膜厚相加。

聯合應用子宮內膜厚度、內膜超聲形態、內膜邊界平整性及血流豐富程度四個超聲學指標,提高診斷準確性。

子宮腺肌病子宮腺肌病,是指子宮肌層內含有子宮內膜腺體和間質,子宮內膜呈憩室樣向下長入子宮肌層所致。

臨床表現: 常發生于育齡期婦女,約30%無癥狀,主要癥狀為進行性痛經、經量增多、經期延長。

根據病灶分布和回聲特點可分為:

彌漫型

前/后壁型 

局灶型

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.343360.jpg

彌漫型:

子宮呈球形增大,三徑之和大于15cm,內膜線居中,肌層回聲普遍增高,呈分布不均粗顆粒狀,有時后方柵欄狀衰減使子宮肌層回聲普遍減低。

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.343444.jpg

前/后壁型:

病變局限于整個前壁或后壁肌層,偶見分布于側壁。以后壁型多見,子宮呈不對稱性增大,宮腔線移位。

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.343497.jpg

局灶型:

子宮腺肌瘤屬于此類。子宮不規則增大,形態欠規整,局部隆起。病灶內回聲呈不均質高回聲,伴少許回聲衰減,周圍肌層回聲正常,邊界欠清晰。


陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.343573.jpg

異位病灶出血:肌層局灶性的小囊,大小不一,形態不規整,其內回聲呈云霧狀

CDFI:子宮內血流較正常增多,但因常伴有回聲衰減,不易顯示,呈星點狀、條狀散在分布。

子宮平滑肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見良性腫瘤。多數長在子宮體部(95%),原發于子宮肌層

根據肌瘤與子宮壁關系:

粘膜下肌瘤10%,肌瘤向內膜方向生長,突出于宮腔,僅有粘膜覆蓋。

漿膜下肌瘤20%,肌瘤向漿膜面生長,突出于子宮表面,闊韌帶肌瘤屬于此類。

肌壁間肌瘤60-70%,肌瘤位于子宮肌層。

多種類型肌瘤同時發生在同一子宮上,稱多發性子宮肌瘤。

當瘤體過大,供血不足時,肌瘤失去其原有典型結構發生變性。

玻璃樣變,最多見,平滑肌細胞被纖維組織取代。

囊性變,玻璃變后組織壞死、液化。

紅色變,見于妊娠期或產褥期。

脂肪變性,脂肪沉積瘤體內。

鈣化,鈣鹽沉積。

肉瘤變,肌瘤惡變,發生率低約0.2-0.5%

臨床表現

月經量過多及白帶增多是最常見癥狀。(雌激素過高、子宮體積增大-內膜增加、粘膜下肌瘤表面出血潰爛壞死、影響子宮收縮及壓迫血管作用)

腹痛(肌瘤發生變性或瘤蒂扭轉時有急性腹痛)

腹部腫塊

壓迫癥狀:尿頻、排尿困難

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.344087.jpg

粘膜下肌瘤

內膜增加*粘膜下肌瘤表面出血潰爛壞死

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.344116.jpg

肌壁間肌瘤

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.344125.jpg

漿膜下肌瘤

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.344134.jpg

多發性子宮肌瘤

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.344144.jpg

CDFI:肌瘤周邊有環狀或半環狀血流,并呈分枝狀進入瘤體內部。

囊性變時,瘤內出現不均質低回聲或無回聲;

紅色變時,瘤體增大,回聲減低;

脂肪樣變時,呈均勻團狀高回聲;

鈣化時,可見環狀或斑點狀強回聲;

肉瘤變時,回聲雜亂,邊界不清。

宮頸病變:慢性宮頸炎

慢性宮頸炎為宮頸受細菌、病毒、真菌等病原體反復感染,侵入宮頸粘膜引起宮頸形態改變,是已婚婦女最常見良性病變。

病理種類:宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉和宮頸腺囊腫

臨床上以白帶增多、膿性或血性白帶為主要癥狀,另外還可出現性交后出血腰骶部疼痛、繼發性不孕等。

宮頸炎如未造成形態學改變,例如單純性宮頸糜爛,超聲檢查一般無特異性聲像圖改變。

宮頸癌

宮頸癌在病理上包括宮頸不典型增生、宮頸原位癌和浸潤癌。浸潤癌分為外生型、內生型、潰瘍型和宮頸管型,其中后一種發生于宮頸管處,為腺癌的生長方式,常累及宮體,陰道鏡無法觀察,需經陰超輔助檢查。

宮頸癌早期常無癥狀,宮頸浸潤癌主要癥狀及體征:接觸性出血或絕經后出血,陰道流液,宮頸口贅生物。

超聲表現:

早期病灶較小,宮頸形態大小及宮頸管結構仍正常,病灶較大時超聲可探查宮頸實質性腫塊或宮頸管內彌漫性增厚,腫塊內可及豐富血流信號,RI常<0.40。

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.344693.jpg

宮頸鱗狀細胞癌

陰道不規則出血相關疾病的超聲診斷 NO.344704.jpg

宮頸低回聲包塊,內有短線狀血流宮頸癌需與帶蒂粘膜下肌瘤、宮頸肌瘤鑒別:帶蒂粘膜下肌瘤及宮頸肌瘤形態規則,邊界清晰,宮頸肌瘤周邊可測及環狀血流。宮頸癌腫塊常邊界不清,形態不規則,宮頸管結構模糊。

陰道腫瘤

陰道良惡性腫瘤均少見,良性腫瘤包括乳頭狀瘤、平滑肌瘤、纖維瘤等,惡性腫瘤有原發性陰道癌、肉瘤和葡萄狀肉瘤等,另外陰道腫瘤還包括來源于胃腸道等其他部位的轉移性腫瘤。

陰道良性腫瘤,一般無明顯癥狀,惡性腫瘤臨床可有無痛性陰道流血、白帶增多、接觸性出血等表現。

女性,34歲,陰道流血月余,既往有絨癌病史。

宮內節育器

宮內節育器目前是我國育齡期婦女主要避孕方法。

宮內節育器使內膜長期機械性損傷 ,發生炎性變化,甚至潰瘍壞死,可致不規則出血;另外節育器位置異常時,也可導致腹痛或不規則出血。

超聲檢查可判斷節育器位置(如有無下移、脫落、嵌頓),其次觀察有無合并癥(如帶器妊娠)。

正常位置聲像圖:

1.節育器上緣距宮底外緣的距離≤2cm(子宮宮底未見病變時)。

2.自宮頸內口至宮底外緣作一連線,節育器上緣位于連線中點以上。

節育器嵌頓

推薦2.jpg



永乐国际旗舰厅