logo
head-banner

【超聲筆記】NO.36 胎兒脊髓圓錐超聲診斷

2017-01-05 14:59 來源: 中國婦產科網 作者: 曹雁 瀏覽量: 20319

脊髓圓錐是指脊髓下段呈圓錐形的結構,胎兒發育過程中脊髓圓錐末端與脊柱之間有一個向上移行的過程,正常孕20W以上胎兒脊髓圓錐位置均應位于第三腰椎水平以上。

脊髓末端變細,稱為脊髓圓錐。自此處向下延為細長的無神經組織的終絲,長約20cm,向上與軟脊膜相連,向下在第二骶椎水平以下由硬脊膜包裹,止于尾骨的背面。

3.jpg

脊髓圓錐

4.jpg

超聲定位

T12椎體法,通過第12肋骨相連接椎體為T12,橫切時表現為典型的W形,然后向下順數椎體,脊髓圓錐末端所對應的椎體即為脊髓圓錐末端位置,一般不超過L3; 

5.jpg

腰骶前突定位法,即利用腰骶關節即L5 與S1 間形成的角度(15到20度左右)確定該關節處靠頭側的椎體為L5,靠尾側的椎體為S1做參照來定位胎兒圓錐末端,這在工作中最實用;

腎上極定位法,通過胎兒腎臟的上緣對應第11肋骨來確定錐體的位置。找到到腰骶拐角處,確定此為開放性脊柱裂伴脊髓栓系(脊髓圓錐位置低至S1~2)。

6.jpg

三維超聲尋找方法

第一步:采集容積。于胎兒安靜狀態下以背部縱切面為初始切面,掃查角度45°~65°,選取無運動偽像的容積數據儲存。

第二步:顯示脊髓圓錐。選擇三維超聲VCI模式,調節3個互相垂直的脊柱切面,A平面調整為脊柱正中矢狀切面,顯示脊髓腰段稍膨大的脊髓,其末端為脊髓圓錐,中心點定在脊髓圓錐位置,此時B平面為相應椎體的橫切面,C平面為垂直A和B平面的脊柱冠狀切面。

第三步:定位脊髓圓錐。調節VCI模式層厚至4~8mm,使C平面清晰顯示肋骨及椎體,最下端肋骨對應的椎體為參考椎體第12胸椎(T12),記錄脊髓圓錐末端對應的椎體,當肋骨部分缺失時亦可從尾椎由下往上計數椎體。

脊柱裂尤其是隱性脊柱裂產脊髓(拉丁語:Medulla spinalis)是細細的管束狀的神經結構,位于脊柱的椎管內且被脊椎保護;是源自腦的中樞神經系統延伸部分。中樞神經系統的細胞依靠復雜的聯系來處理傳遞信息。脊髓的主要功能是傳送腦與外周之間的神經信息。脊髓結構

脊髓是延伸自腦,由延髓至脊髓圓錐。脊椎圓錐的位置接近腰椎L1-2,由纖維狀延伸部分——終絲終結。

男性的脊椎約長45厘米,而女性的約長42厘米。形狀為卵形。

脊椎會在頸及腰部擴展。在脊椎的外圍是神經的白質道,其中有感覺及運動神經元。而中間部分是四葉苜蓿草形的且包圍著中央管(第四腦室的延伸部分),當中包含神經細胞體。

脊椎被三層腦膜覆蓋著,最外層是硬腦膜,中間是蛛網膜,而最內層稱為軟膜。

它們是接續著腦干及大腦半球的三層腦膜,膜中包含在蛛網膜下腔找到的腦脊髓液,而腦脊髓液能透過吸收震蕩以保護脊髓。與軟膜中脊椎相連的齒狀韌帶會橫向地伸向背根及腹根再伸展至硬腦膜,使脊椎安定于硬腦膜內。而硬膜囊于S2的脊椎層終結。

產前超聲常難以發現,大部分隱性脊柱裂可無任何臨床癥狀,但部分隱性脊柱裂因出現下肢運動及感覺、排尿、排便功能障礙的臨床綜合癥狀征即脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome,TCS)而預后較差,許多醫院及患兒都在被隱性脊柱裂伴脊髓栓系綜合征所困擾。

發現產前超聲常規定位胎兒脊髓圓錐位置,能為脊柱裂并脊髓栓系及脊柱區其他相關疾病的診斷及鑒別診斷提供有價值的信息。     

胎兒發育初期脊髓與椎管等長,之后脊髓生長的速度慢于脊柱,脊髓向頭側移動,出生時脊髓圓錐位于L2~3間隙之間。我們的研究發現,正常孕20周以上胎兒的脊髓圓錐位置均位于第三腰椎水平以上,若脊髓圓錐位置位于第四腰椎水平以下,應仔細檢查明確是否存在腰骶部脊柱裂或腰骶管內其他疾病,為產前咨詢及優生優育提供有價值的信息。

出生時脊髓圓錐位于第二和第三腰椎水平,生后3個月位于第一和第二腰椎水平,與成人相似。如果圓錐上移遭到阻礙,圓椎位置在腰l~2以下,即所謂的脊髓圓錐低位。原因一般是有一根短而粗(粗2mm以上)的終絲將脊髓圓錐栓系在比較低的位置上?;颊咦畛鯚o癥狀,隨著年齡增大,椎管生長較快,而脊髓圓錐因受粗大終絲的栓系,不能上移,則產生癥狀。常合并輕的隱性脊椎裂,1/3的病例終絲附近有脂肪病。

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome,TCS)是由于各種先天和后天原因引起脊髓或圓錐受牽拉,產生一系列神經功能障礙和畸形的綜合征。由于脊髓受牽拉多發生在腰骶髓,引起圓錐異常低位,故又稱低位脊髓。

脊髓栓系常見病因有:脊髓和脊柱末端的各種先天性發育異常均可導致脊髓栓系,如隱性脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓終絲緊張、腰骶椎管內脂肪瘤、先天性囊腫及潛毛竇等。除了前述各種先天性因素外,腰骶部脊膜膨出術后粘連亦可導致脊髓再栓系。一般認為,脊髓栓系使脊髓末端發生血液循環障礙,從而導致的相應的神經癥狀。 

典型超聲表現

脊髓圓錐呈條狀偏強回聲,末端位置低于L1水平;(2)終絲粗大(厚度多2 mm);(3)膨大的終絲末端與周圍軟組織粘連,局部軟組織增厚,部分伴有骶管閉合不全;(4)蛛網膜下腔擴大,液體增多;(5)脊髓搏動減弱。

超聲分型

可分為以下3類:(1)脊髓脊膜膨出型:以脊髓脊膜囊型膨出為主,椎管末端液體增多,形成一瘤樣混合回聲區;(2)終絲緊張型脊膜囊型膨出不明顯,終絲末端與周圍軟組織粘連、界限不清,終絲明顯粗大; (3)脂肪瘤型:腰骶部軟組織明顯增厚,形成與脊髓腔界限不清的脂肪樣團狀高回聲區;

脊椎超聲解剖

脊柱是由椎骨、骶骨和尾骨借韌帶、椎間盤及椎間關節連接而成,背部中央,構成人體的中軸。 

椎骨包括有頸椎7塊,胸椎12塊,腰椎5塊,尾椎3-5塊。出生后隨著年齡的增長,5塊骶椎融合成1塊骶骨,尾椎骨也合成1個尾骨。每塊椎骨有三個骨化中心,即兩個后骨化中心和一個前骨化中心。一個典型的椎骨是由前方的椎體(前骨化中心)、后方的椎弓(后骨化中心)和兩個橫突及一個棘突所構成。椎體呈圓柱形,內部是骨松質,外表有薄的骨密質,是椎骨的主要承重部分。椎弓呈弓狀,位于椎體后方,并共同圍成椎孔。各椎骨的椎孔連接起來構成貫通脊柱全長的椎管,容納脊髓。 

約在孕8周,下部分胸椎和上部分腰椎首先骨化,然后以此為中心向脊柱的頭尾側進行椎體的骨化。骶尾部脊柱在孕17-18周后才骨化,故孕18周以前發生的骶尾部的脊柱裂不易診斷。 

在孕12周后便可清晰顯示脊柱,上端以胎頭枕骨為界,下端以坐骨結節中心為標志,脊柱檢查要經矢狀切面、冠狀切面、橫切面多個角度認真、全面地觀察。 

脊柱矢狀切面檢查:

孕20周以前,矢狀掃查可顯示出脊柱的全長及其表面皮膚的覆蓋情況。在此切面上脊柱呈兩行排列整齊的串珠狀平行光帶,從枕骨延續至骶尾部并略向后翹,最后融合在一起。在腰段膨大,兩光帶增寬,兩光帶之間為椎管,其內有脊髓、馬尾等,當胎兒是枕前位時,可以得到正矢狀切面,穿過沒有骨化的棘突間隙,可以看見椎管和里面的脊髓,妊娠中晚期,在 2、3 腰椎處可見脊髓圓錐。 

脊柱橫切面檢查:

該切面最能顯示脊椎的解剖結構,橫切面上脊柱呈三個分離的圓形或短棒狀強回聲小光團,兩個后骨化中心較小且向后逐漸靠擾,呈V或∧字形排列。其中較大者為椎體骨化中心。隨胎兒長大,骨化中心與軟骨韌帶共同組成圓環形椎管,椎管內容納脊髓及馬尾。 

脊柱冠狀切面檢查:

在近腹側的冠狀切面上可見整齊排列的三條平行光帶,中間一條反射回聲來自椎體,兩側的來自椎弓骨化中心。在近背側的冠狀切面上,脊柱僅表現為由椎弓骨化中心組成的兩條平行光帶,中央的椎體骨化中心不顯示,通過骨化中心的規則排列和脊柱上覆蓋的皮膚組織來推斷神經管的完整性。如果在正中矢狀切面上看到脊髓圓錐在正常位置,則可確定為正常。 

胎兒脊柱的冠狀切面。從不同角度和水平顯示的三維圖像。

(a)經脊椎骨的椎體切面; (b)經椎弓的切面; (c)包括三個骨化中心的脊柱三維立體成像。

9.jpg

注意:

1、正常脊柱矢狀切時要顯示出第一頸椎與枕骨的三角連續。尾椎處向后稍翹并自然融合,生理彎曲自然順暢。 

2、脊柱表面的淺表組織的連續性也是一個重要的檢查內容,因為無隆起的缺損畸形(如開放性脊柱裂)僅表現為軟組織在缺損處的斷裂。當脊髓脊膜膨出偏向于某一側時,只在另一側矢狀切面掃查脊柱就容易漏診。 

3、腰椎椎管因腰膨大可以有輕微的增寬,是正常生理變化,不應將其視為病理情況。 

4、脊柱的尾側顯示較困難(尤其臀位時),可以坐骨骨化中心為標志表明到達脊柱末端。 

10.jpg

總結:超聲技術可準確標記胎兒脊髓圓錐水平;隱性脊柱裂胎兒脊髓圓錐水平明顯低于正常;脊髓圓錐定位是發現和診斷胎兒隱性脊柱裂的重要聲像標志,檢查可以確定是否存在腰骶部脊柱裂或腰骶管內其他疾病,為產前咨詢及優生優育提供有價值的信息。

推薦2.jpg


  • 關鍵詞:


永乐国际旗舰厅