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不用血補丁,這些方法也可以治療產婦硬膜穿破后頭痛!

2017-06-12 10:56 來源: 中國婦產科網 作者: 中國婦產科網 瀏覽量: 15431

替代硬膜外血補丁治療產婦硬膜穿破后頭痛的研究進展

硬膜穿破后頭痛(PDPH)是椎管內麻醉分娩鎮痛最常見的并發癥,它增加了住院天數及治療費用,患者滿意度降低,困擾著產科麻醉醫生和患者。PDPH治療方案層出不窮,由于沒有相關指南或預案來預防或治療這種并發癥,從而使許多機構的PDPH治療方案不能同質化。雖然公認硬膜外血補?。‥BP)是有效的治療方法,但EBP的適應癥、硬膜穿破后多久可實施EBP及首次EBP治療失敗后如何處理,仍有較大爭議;此外,部分患者拒絕EBP或由于各種原因對EBP治療方案有禁忌,如:產后凝血功能障礙、發熱或先兆子癇等。那些先兆子癇患者,即使沒有凝血功能障礙,腦灌注已發生改變,此時椎管內注射血補丁可能會進一步惡化腦灌注。本文的目的就是評述非EBP療法對PDPH的治療效果。

一、無創治療

1.傳統的治療方法

去常用的方法有:補液、臥床休息/仰臥/俯臥位/腹部加壓和EBP治療。

補液治療應用比較廣泛,一般認為補液治療可增加腦脊髓液(CSF)的生成以糾正CSF的丟失與腦血管擴張,然而迄今為止,尚無證據支持這種治療方案的可行性。

如果PDPH癥狀嚴重,短期臥床休息也是必要的,可能減輕穿刺部位疼痛,卻不能治療頭痛——患者端坐時,頭痛會再次發作。臥床休息也存在其自身潛在的并發癥,包括但不僅限于血栓栓塞性疾病,如深靜脈血栓形成,其中包括腦靜脈血栓。俯臥位和腹部加壓通過增加腹內壓從而增加硬膜外腔壓力使癥狀緩解,但目前尚無數據支持腹部加壓可縮短PDPH持續時間。有研究證實孕婦剖宮產術脊髓麻醉時使用22G針,術后立即腹部加壓能夠降低頭痛的發生率。

雖然沒有實踐指南推薦,但EBP填充療法一直應用于臨床。未經治療的PDPH與罕見的并發癥如皮質靜脈血栓和硬膜下血腫相關。因此,對于有嚴重頭痛或經及時保守治療無效的患者,使用有創性治療如EBP,可能會從中獲益。行EBP填充或傳統治療之前,有嚴重癥狀或病灶的患者需要經神經學影像檢查(MRI)排除嚴重的顱內病變。

2.藥物治療

許多藥物曾試用于PDPH的治療,以期能尋求一個有效的無創治療方法。以下為近年來一些常用藥物:

(1)非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、巴比妥類及聯合制劑、阿片類藥物如羥考酮等常作為一線藥物,但缺乏其有效性的相關數據。

(2)甲基黃嘌呤,即咖啡因和茶堿,用于緩解PDPH的藥物中研究最多。這些藥物通過兩種機制改善PDPH癥狀:第一,通過干擾肌漿網攝取鈣離子、阻斷磷酸二酯酶、拮抗腺苷,使腦血管收縮。第二,通過刺激鈉鉀泵來增加腦脊液的生成??Х纫驇缀鯖]有首過效應,口服生物利用度接近100%,故口服或靜注給藥途徑都是合適的。

Camann和Sechzer等均發現無論是口服還是靜脈注射咖啡因,對PDPH都有效果,支持咖啡因的使用??Х纫蚪浫橹置?,又進入血漿的比率為0.5~0.76,少量咖啡因分泌至乳汁不大可能引起相關臨床癥狀。茶堿的作用機制類似于咖啡因,可口服也可以肌注,但茶堿的使用較咖啡因少,這可能是因為茶堿的治療窗較窄以及患者往往有使用咖啡因的經驗。

盡管甲基黃嘌呤治療PDPH有效性的證據有限,但因其有療效、副作用較少、使用方便,目前仍然是一個受歡迎的治療方法。因此筆者通常建議患者喝含咖啡因的咖啡,比起血補丁這更容易使患者接受,也適用于不適合進行血補丁的患者。

(3)丘腦-垂體-腎上腺軸:藥物、促腎上腺皮質激素和皮質醇,能夠與丘腦-垂體-腎上腺軸相互作用而被作為推薦治療方案。這些藥物治療PDPH的作用機制尚不清楚:可能通過釋放醛固酮增加血容量,腦膜水腫封閉硬膜孔,鈉主動轉運腦脊液生成增加或腦β-內啡肽增加。

Noyan Ashraf等和Alam等均驗證了下丘腦-垂體-腎上腺軸端中的終端激素氫化可的松對PDPH的有效性。 與對照組相比,在兩人的研究中氫化可的松組在6、24和48 h 的VAS評分均顯著降低,然而,兩項研究中均未發現兩組EBP需要有顯著差異。其他兩項隨機對照試驗(RCT)未見糖皮質激素治療的優勢,而且本文作者也不常規使用糖皮質激素來預防或治療PDPH。Cochrane一綜述評價了氫化可的松的潛在應用有降低疼痛評分的療效。然而,作者認為有更好的替代藥物,比如咖啡因,更有效且得到了更廣泛的研究。

(4)治療頭痛和神經源性疼痛的藥物:

舒馬曲坦是高度選擇性5-羥色胺受體(5-HT)激動劑,近期的RCT研究顯示其對偏頭痛治療無效,這一結論和Cochrane的綜述結論一致。服用常規劑量的舒馬曲坦后,在母乳中測得的劑量微乎其微,并且藥效在8 h后完全代謝。因此該藥被認為可用于哺乳期的婦女。

麥角新堿、加巴噴丁、普瑞巴林都可以應用于PDPH,都有顯著減輕頭痛的作用。其中甲基麥角新堿用于治療腰麻后頭痛還需要進行大量的RCT臨床試驗。這與Cochrane 綜述中的結論相反,但目前認為甲基麥角新堿隨母乳排出的量非常小,并且不會引起臨床藥效可用于哺乳期的婦女。加巴噴丁比麥角新堿和咖啡因對PDPH效果更好,疼痛評分顯著降低。建議加巴噴丁可作為備選的治療手段。值得注意的是該藥代謝進入到母乳的量為12%,不適宜哺乳期的婦女。普瑞巴林和加巴噴丁的作用機制相似,Mahoori發現普瑞巴林及加巴噴丁組24、48、72 h的疼痛評分較對乙酰氨基酚組顯著降低,且普瑞巴林組的疼痛評分降低最明顯,認為普瑞巴林較加巴噴丁更為有效。但Cochrane的綜述認為,目前沒有足夠的證據推薦其應用于PDPH患者且普瑞巴林應用于哺乳期婦女的研究很少,對嬰兒會產生何種影響我們現在還不得而知。

二、有創治療

還有一些情況,患者拒絕或者不能行EBP,可根據需要行有創治療。如無硬膜外穿刺禁忌,可以考慮硬膜外腔內注射藥物或液體?;颊呔芙^或是不適宜行硬膜外注射,但要求口服或胃腸道以外的治療方法時,可以考慮區域神經阻滯(例如,枕骨神經阻滯,蝶腭神經節神經阻滯)或替代治療(例如,針灸)。向硬膜外注射生理鹽水和進行EBP比較,雖然兩組癥狀緩解率接近100%,但生理鹽水組的復發率明顯高于EBP組。還有一些研究嘗試硬膜外腔給予羥乙基淀粉,但該方法的效果有限,也有嘗試纖維蛋白膠但該研究的樣本量太小,是否具有長期后遺癥尚不清楚。

1.硬膜外注射藥物

Najafi 等發現硬膜外注射地塞米松,PDPH的發生率及頭痛的嚴重程度均未減少。Cesur和Al-Metwalli的研究顯示硬膜外腔注射嗎啡不但具有預防也具有治療PDPH的作用,但要求用藥后進行24 h呼吸監測,這可能是限制其在門診病人中使用的重要因素。

2.針灸療法

部分病例證實針灸治療PDPH是有效的。針灸對三叉神經尾核有抑制作用(TNC),這對治療PDPH可能有一定作用;也可能在髓質脊髓背角抑制痛覺過敏,對疼痛過程可能有整體的抑制作用。除了傳統的針灸穴位,如攢竹穴(BL 2),天柱穴(BL10),昆侖穴(BL60),申脈穴(BL62),風池穴(GB 20),合谷穴(L I4),太沖穴(LR 3),后溪穴(SI3)(頭、手、腳),也可選擇在耳神門(MA-TF1),胸椎(MA-AH9),皮質下(MA-AT1)雙側進行治療。Dietze等描述了5 例用針灸治療PDPH代替EBP治療的患者,至少50%的患者癥狀緩解,沒有患者需要行硬膜外血補?。‥BP)治療。Sharma和Cheam同Volkan Acar等人的病例也證實了針灸療法的有效性。但還需要更大的樣本量來進行進一步的研究。

3.枕神經阻滯

過去枕大、枕小神經阻滯常用來治療叢集性頭痛、偏頭痛以及枕神經痛,枕大神經由頸2和頸3脊椎發出的感覺神經纖維組成,它由半棘肌和斜方肌之間進顱。由于硬膜的伸展刺激到三叉神經尾側復合體導致的部分疼痛就來自于硬膜外置管后的頭痛。這個疼痛來源的路徑可以通過枕大神經阻滯來治療。但治療硬膜外穿破后頭痛(PDPH)的數據資料很少。研究發現使用此方法,絕大多數PDPH患者疼痛治愈,少部分患者緩解。枕大神經阻滯的并發癥有出血、感染以及誤入血管。這些并發癥的發生率可以通過使用無菌器械以及超聲引導技術達到最小化。其他并發癥主要由于藥物注射引起,針劑內含有類固醇易致惡性脫發,反復注射還會引起皮膚萎縮。

4.蝶腭神經節阻滯

蝶腭神經節是一位于翼腭窩的顱外神經,它有交感神經、副交感神經和軀體感覺神經纖維??山洷腔蚪浧つw抵達,而在治療PDPH時,只有使用長棉簽通過經鼻入路進行阻滯的方法被描述過。這種方法通過阻滯副交感神經傳導通路,抑制腦血管的舒張。Cohen等通過一系列大樣本病例研究顯示:使用4%的利多卡因溶液和5%的利多卡因軟膏均能獲得滿意的效果。每則病例均從患者的左側鼻孔置入棉簽,在蝶腭神經節表面停留至少10分鐘。成功率高達69%,治療后,患者不再需要EBP。但要明確它的效果到底如何需要進一步的研究。

三、結論

在產婦的并發癥和投訴中,PDPH仍是其主要原因。盡管,標準的治療方案是EBP,但許多患者要么不適宜要么拒絕穿刺。過去曾嘗試使用多種藥物對PDPH進行干預但效果優劣不齊,許多結論受到樣本量小的限制,而且研究具有異質性。所有的靜脈注射以及口服的鎮痛藥都有效,但作用時間有限。硬膜外腔注射非血制品(如生理鹽水、羥乙基淀粉、纖維蛋白膠)為有創操作,而且價值有限。眾所周知,一旦實施硬膜外穿刺,注射血補丁才是更好的選擇。資料顯示:硬膜外使用嗎啡是有利的,因其作用時間長從而避免行EBP??偠灾?,如針灸和局部麻醉(枕神經阻滯和蝶腭神經節阻滯)都可以選擇,但它們的臨床應用還在初期探索階段。

本內容來源文獻:

Katz Daniel,Beilin Yaakov.Review of the Alternatives to Epidural Blood Patch for Treatment of Postdural Puncture Headache in the Parturient.Anesthesia Analgesia,2017,124(4):1219-1228.

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