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IVF高齡人群分層及診療路徑探討

2017-11-13 15:33 來源: 蒲荷孕育 作者: 李蓉 瀏覽量: 13269

對高齡人群的IVF助孕治療幾乎已成不爭的共識,但怎樣針對患者的個體條件選擇最佳的促排卵方案,以縮短達到妊娠所花費的時間,這是個很有爭議的熱點話題。有的臨床研究認為,對高齡婦女應盡量多獲卵子,可以增加整倍體胚胎、可移植胚胎和活產率。分層評估選擇合理路徑非常重要。

對高齡不孕人群進行卵巢儲備和反應評估以后,如何根據年齡,卵巢儲備和前次控制性促排卵(COS)治療結果制定治療方案,縮短“到達妊娠的時限(TTP)”呢?

選擇助孕方式

研究表明對于高齡不明原因不育女性來說,相比于促排卵(OI)+宮腔內人工授精(IUI),立即開始IVF治療是更好的獲得妊娠和分娩的治療方式,且能縮短TTP。對來自990名患者的7753個胚胎(D3和D5胚胎),進行Array CGH分析,證實根據產婦年齡校正后的線性回歸分析,不考慮胚胎數,女性年齡越大,非整倍體率越高;但如果可用胚胎數越多,則整倍體率越高;獲卵數越多,就有越多的冷凍胚胎供后續移植時使用,提高了累積妊娠的機會,使活產率得到提高。

特別值得關注的是卵母細胞中非整倍體比例隨著母親年齡而增加,但并不受35歲或以上婦女可用胚胎數的影響;可用胚胎數越多,整倍體卵母細胞和胚胎越多,高齡女性亦然;提高卵母細胞數量能夠有機會獲得更多整倍體胚胎;在IVF過程中,獲卵數與活產率之間存在強烈關聯,最優化IVF結局所需獲卵數為9~15個卵母細胞;促排卵方案應根據個體表現型,將正常反應患者、低反應患者、高反應患者區別對待。

選擇促排卵方案

正確選擇COS方案,使高齡不孕人群最大程度獲得可用優質卵母細胞。一篇發表在J Assist Reprod Genet的研究結果顯示,比較溫和刺激方案和激動劑長方案的前瞻性隨機對照研究,共有695名預期為卵巢低反應的患者參與此試驗隨機分為兩組,兩組患者的基線因素和人口學特征沒有差異。溫和刺激組,355名患者(CC100mg/d(5天)+Gn 150IU+GnRH拮抗劑nt(第8天));激動劑長方案組,340名患者(激動劑長方案,降調后300IU/d Gn啟動,最大調整劑量至450IU/d)。結果顯示激動劑長方案組,獲卵數更多,周期取消率更低。

另一項單中心、隨機、平行對照研究,納入年齡35~39歲,行ICSI治療的患者,旨在評估卵泡中期添加LH活性藥物的潛在獲益。r-hFSH單用組(n=68):r-hFSH 300~450 IU/天;r-hFSH+LH活性藥物組(n=63):r-hFSH 300~450 IU/天,刺激第6天添加LH活性藥物150 IU/天。卵泡中期添加LH活性藥物可顯著提高年齡35~39歲患者種植率和活產率。

還有文獻報道可移植胚胎數與累積活產率呈正相關,可移植胚胎數由1增加到5個時,每增加一個胚胎,累積活產率增加約10%;可移植胚胎數由5增加到10時,每增加一個胚胎,累積活產率增加3.4%;可移植胚胎數由10增加到15時,每增加一個胚胎,累積活產率增加2%。

綜上所述,高齡不孕人群的IVF助孕策略:對于高齡不明原因不育患者,縮短OI時間,盡快IVF治療;高齡患者添加LH,提高臨床妊娠率、種植率和活產率,COS和Gn的選擇以提高累積妊娠率為目標。

高齡不孕人群診療路徑

1.正常儲備人群

2.低儲備人群

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