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人工流產術中并發癥的臨床診治及避孕管理

2018-01-18 18:47 來源: 中國婦產科網 作者: 顧向應 瀏覽量: 14938

人工流產術中常見并發癥包括術中出血、術中穿孔或伴臟器損傷、心腦綜合征、術中漏吸、術中吸空。在規范化診治處理的同時應強調適宜避孕措施的立即落實,做到防患于未然,避免人工流產并發癥后重復流產的發生,減少危重癥的發生率。

1. 子宮穿孔

子宮穿孔是人工流產手術較為嚴重的并發癥,如合并內出血、感染、臟器損傷,而診斷不及時或處理不當可危及生命。子宮穿孔分為單純性和復雜性。復雜性子宮穿孔子宮損傷面積大或多處,可導致肌壁間血腫、腹腔內出血、闊韌帶血腫及臟器損傷等。

1.1 治療

保守治療包括給予縮宮劑和抗生素。如官腔內容物已清除,可觀察數天;如宮腔內組織尚未吸出,在保守治療1周后,由有經驗醫師再次操作或在B超引導下手術,或采用藥物流產。

當發現復雜性穿孔時,應盡早選擇腹腔鏡下探查,如穿孔面積大、出血多、氣腹、病情漸進性加重者建議開腹探查。探查術中必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等有無損傷,發現損傷及時修補以免造成更嚴重的后果。根據損傷部位、程度、有無感染和宮腔內容物是否清除干凈,采取不同的手術方式,盡可能進行子宮修補。如胚胎及妊娠組織未清除干凈,可在破口處吸引及刮宮,也可在腹部手術者引導下經陰道手術;或在腹腔鏡監視下經陰道手術。根據受術者要求及子宮損傷程度決定是否同時行絕育術。若子宮損傷面積大或多處損傷;或側壁穿孔伴有闊韌帶血腫;或有嚴重感染,考慮行子宮切除術。

1.2 治療后避孕措施

單純性子宮穿孔診治后立即采取的避孕措施如下。①復方短效避孕方式——復方口服避孕藥(COC)、復方避孕貼劑(P)、復方陰道環(R)、復合避孕注射劑(CIC),術后立即應用,超過7天開始需加用其他避孕措施。②單純孕激素避孕方法——單純孕激素避孕藥(POP)、孕激素注射針劑(D/NE)、皮下埋植劑(LNG/ETC),術后立即應用,終止妊娠后超過7天需加用其他避孕方式輔助避孕。③宮內避孕系統(IUC)——宮內緩釋系統/宮內節育器(IUS/IUD),可在再次手術同時B超引導下由有經驗的醫師放置(目前僅為臨床經驗),終止妊娠后超過7天放置IUS/IUD,需加用其他避孕方式輔助避孕。④女性絕育術,屬特殊情況,應根據術后具體情況及受術者意愿決定。

對復雜性子宮穿孔治療后避孕,建議首先借助Caprini評估模型篩查血栓風險(圖2)。篩選出的靜脈血栓癥(VTE)低危者,除一般預防外無需進行常規抗凝預防;篩選出VTE高危者采用合適的預防措施,盡可能避免VTE及肺栓塞(PE)的發生。平衡血栓與出血風險,一般可實現手術患者VTE風險分層。對外科患者的回顧性分析顯示:Caprini評分越高,VTE發生率越高;Caprini評分≥3分,建議避免使用增加血栓風險的避孕方法立即避孕。

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復雜性子宮穿孔診治后立即采用的避孕措施如下:①復方短效避孕方式(COC、P、R、CIC),術后立即應用,超過7天開始應用加用其他避孕措施1周;若Caprini評分≥3分,建議避免使用以防止增加血栓風險。②單純孕激素避孕方法(POP、D/NE、 LNG/ETC),術后立即應用,終止妊娠后超過7天應用需加用其他避孕方式輔助避孕1周。③IUC (IUS/IUD),復雜子宮損傷是術后立即放置IUC的禁忌證,但可以考慮在術后恢復良好情況下,在B超引導下由有經驗的醫師操作放置。終止妊娠后超過7天放置IUS,需加用其他避孕方式輔助避孕1周。④女性絕育術,嚴重大面積或多處子宮損傷修復后無再生育要求者,建議術中同時施行絕育術,但Hb≤709/L、宮頸陰道損傷、嚴重宮腔積血應延遲行絕育術。見圖3。

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2. 術中出血

人工流產術中出血為無凝血機制障礙疾病,但負壓吸宮術時出血量≥200ml;鉗刮術時出血量≥ 300ml,其中包括內出血、闊韌帶血腫等。其常見原因為術者操作不熟練(未能迅速而完整地將胚囊組織吸出)、子宮收縮不良、子宮體部及宮頸損傷。其罕見原因在逐年增加,如宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、剖宮產瘢痕妊娠、稽留流產、大月份鉗夾術、早期胎盤絨毛植入、宮角妊娠等誤漏診或術前準備欠充分。

2.1 治療

首先盡可能的清除宮腔內容物。迅速止血、補血,開放靜脈通道補充血容量,使用縮宮素、前列腺素加強子宮收縮,壓迫止血(水囊、Foley氏尿管、自制手套等)。如急癥處理后仍有活動性出血或B超顯示仍有宮腔殘留或子宮結構破壞,立即經有經驗的醫生會診決定手術方式,行腹腔鏡或宮腹腔鏡聯合、開腹或陰氏手術,清除宮內容物,切除病灶,盡可能保留子宮;或(根據需要子宮動脈栓塞后)B超監測下清宮,若有必要行宮腔鏡下手術,但仍有子宮切除的可能。若48h后取出壓迫物血止,檢查無活動性出血,復查B超、血HCG水平,必要時采用甲氨蝶呤(MTX)等保守治療。子宮瘢痕妊娠(CSP)III期忽略性清官、嚴重的早期胎盤絨毛植入或宮頸峽部妊娠行忽略性清宮術者立即采取腹腔鏡或宮腹腔鏡聯合、或開腹或陰氏手術,切除病灶,盡可能保留子宮;或(根據需要子宮動脈栓塞后)B超監測下清官;或宮腔鏡下手術,必要時仍有子宮切除的可能。

2.2 治療后避孕措施

凡經搶救保留子宮者需立即落實避孕措施。① 復方短效避孕方式(COC,P,R,CIC):術后立即應用,超過7天加用其他避孕措施1周;若Caprini評分≥3分,建議避免使用,以防止增加血栓風險。② 單純孕激素避孕方法(POP、D/NE、LNG/ETC):術后立即應用,終止妊娠后超過7天應用需加用其他避孕方式輔助避孕1周。③IUC:嚴重子宮出血是術后立即放置IUD/IUS的禁忌證,目前尚無確切循證表明術中出血不多且手術可以恢復子宮正常型態立即放置IUC的一級證據,但有臨床報道,只要清宮術或宮腹腔鏡手術后可恢復子宮正常形態可立即應用IUC。④女性絕育術:對嚴重子宮出血后無再生育要求者建議術中同時施行絕育術,但Hb ≤709/L、宮頸陰道損傷、嚴重宮腔積血,應延遲行絕育術。見圖4。

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2.3 剖宮產瘢痕妊娠(CSP)診治及避孕方法

CSP是目前人工流產術中出血的原因之一,治療困難,近年來有極劇上升之勢。2010年WHO公布我國剖宮產率達46.2%,是全球剖宮產率最高的國家之一。瘢痕妊娠在剖宮產女性中發生率約為15%。有研究指出2008年一2014年,中國剖宮產率34.9%,且緩慢上升;嚴重兩極分化,發達地區沿海城市800個區縣仍高于50%,繼發CSP的風險依然嚴峻。且CSP診治有待規范的同時強調立即采取行之有效的避孕措施,避免再次意外妊娠至關重要。

CSP分為3型。I型:妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內,少數甚或達宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端呈銳角;妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄,厚度>3 mm;彩色多普勒超聲(CDFI)下瘢痕處見滋養層血流信號(低阻血流)。Ⅱ型:妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內,少數甚或達宮底部官腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端呈銳角;妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄,厚度≤3mm;CDFI下瘢痕處見滋養層血流信號(低阻血流)。Ⅲ型:妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸;宮腔及子宮頸管內空虛;妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄,甚至缺失,厚度≤3 ram;CDFI下瘢痕處見滋養層血流信號(低阻血流)。其中,Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現的CSP,即包塊型,其聲像圖特征:①位于子宮下段瘢痕處的混合回聲(呈囊實性)包塊,有時呈類實性,包塊向膀胱方向隆起;②包塊與膀胱問子宮肌層明顯變薄、甚至缺失;③CDFI下包塊周邊見較豐富的血流信號,可為低阻血流,少數也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產后(in藥物流產后或負壓吸引術后)子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。

2.3.1 治療CSP的治療原則:①去除病灶;②保留子宮;③杜絕并發癥;④縮短病期。藥物治療主要是MTX、氯化鉀等輔助治療;子宮動脈栓塞術(UAE)主要是為了預防術中出血,同時可局部應用MTX等進行局部殺胚治療。手術治療分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術。清宮手術包括超聲監視下清宮手術、宮腔鏡下妊娠物清除術等。妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術可通過開腹、腹腔鏡(或聯合宮腔鏡),也有報道可經陰道手術。子宮切除術是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇,可選擇開腹或腹腔鏡下切除子宮。選擇具體手術治療方法需依據分型、發生出血的危險因素,以及患者的生育要求。有出血高風險時可在手術前進行預處理,如MTX治療或UAE+MTX綜合治療。早孕晚期及中期CSP面臨嚴峻局面:孕12周以后的中孕期CSP診斷為“宮內中孕,剖宮產術后子宮瘢痕妊娠,胎盤植入”;并發有胎盤前置,則診斷為“宮內中孕,剖宮產術后子宮瘢痕妊娠,胎盤植入,胎盤前狀態”;中晚孕期則診斷為胎盤植入及前置胎盤,即形成所謂的兇險性前置胎盤。孕12~28周的CSP是否可以引產、引產手術方式、麻醉方式、防止出血的方法(fill管阻斷,子宮壓迫縫合,宮腔填塞)可參考胎盤植入診療指南。子宮胎盤處理方法,如原位保留、預防感染、化療藥應用等均需更廣范、更系統的臨床研究和實踐才能達成共識。

2.3.2 治療后避孕措施:CSP再次妊娠面臨著種種風險,特別是再次CSP,所以對于無生育要求的婦女,推薦立即使用長期且有效的避孕方法,以避免CSP的發生。所有的避孕方法均適用,根據生育要求可選擇COC、IUD、皮下埋植劑、R、輸卵管結扎術等。瘢痕子宮是IUD放置時的高危情況,放置時較困難者,建議超聲引導下進行,以避免IUD嵌入子宮瘢痕的缺損處。對于有生育要求的婦女,建議治愈半年后再妊娠,并告知再次妊娠有發生CSP、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風險。見圖5。

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3. 人工流產術吸空

吸空是指非妊娠子宮錯行人工流產術,常見原因有子宮肌瘤液化、子宮肌肥大、滋養液細胞增生性疾患等,重要的是需與早期異位妊娠相鑒別。不確定妊娠部位的診治流程見圖6。異常妊娠診治可分為自然流產、不全流產、胎停育、異位妊娠等幾種情況,其診治流程見圖7。

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人工流產術吸空后,在盡早確診的基礎上采取行之有效的避孕方法。滋養葉細胞增生性疾患:①復方短效避孕方式(COC、P、R、CIC)可立即應用;②單純孕激素避孕方法(POP、D/NE、LNC/ETC)可立即應用;③不建議應用IUD/IUS;④絕育術(HCG下降或無法測量可立即進行輸卵管絕育術;持續監測HCG或可疑惡性應延遲進行絕育術)。異位妊娠:因出血及手術等原因先進行VTE風險評估,Caprini模型>3分,避免復方激素類避孕方法,以避免增加血栓風險;Caprini模型≤3分①復方短效避孕方式(COC、P、R、CIC)術后立即應用,COC/CIC術后≥7天應用應加用其他措施輔助避孕l周,②單純孕激素避孕方法(POP、D/NE、LNC/ETC)≥7天開始應用時加用其它避孕方法避孕l周,③IUC于手術或保守治療后立即放置,理論上只要子宮解剖學結構完好即可立即放置,術后≥7天放置IUS需加用其它方法輔助避孕1周,④絕育術屬特殊情況,應根據本人意愿及再生育要求綜合考慮,若Hb<709/L延遲進行輸卵管絕育術,70~l00g/L謹慎選擇輸卵管絕育術,主要是考慮絕育術手術愈合能力及手術結局的影響。見圖8。

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4. 人工流產漏吸

子宮過度屈曲、胎停育、子宮發育不良易造成漏吸。

4.1 治療

宮角妊娠、宮角一峽部妊娠、其他子宮畸形(如縱隔子宮、雙角子宮、弓形子宮等)等異常子宮內妊娠均易造成早期胎盤絨毛植入、不全流產或宮腔殘留,可應用藥物保守治療,即米非司酮配伍米索前列醇藥物流產,或中藥、縮宮素可至完全流產;也可行清官術或宮腔鏡下清官術進行治療,但隨時警惕術中出血和繼發損傷,需即時止血,杜絕嚴重并發癥的發生。臨床實踐中肌壁間妊娠、宮內宮外同時妊娠等罕見病例呈逐漸多發態勢,需根據具體情況選擇官腔鏡聯合腹腔鏡治療或開腹手術、陰氏手術等適合方式,若術中大量出血需迅速止血,可應用縮宮素、局部壓迫、子宮動脈栓塞、輸血等綜合治療,必要時切除子宮。

4.2 治療后避孕措施

所有的避孕方法均適用,根據婦女的生育要求可選擇COC、IUC、POP、R、輸卵管結扎術等?;巫訉m是IUC放置禁忌證。對于無生育要求的保留子宮的婦女,推薦立即使用長效避孕方法。見圖9。

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5. 人工流產術心腦綜合征及麻醉意外

人工流產術心腦綜合征發病急,處理及時則預后好,病情重或處理不及時有心臟驟停的報道。

5.1 治療

其診斷標準:患者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗,甚至出現一過性意識喪失、暈厥、抽搐等;血壓下降,收縮壓比術前下降4kPa,舒張壓下降2kPa,或血壓下降到12/8kPa以下;心率減少到60次/分以下。隨著無痛人工流產的廣泛開展,程度不等的麻醉意外時有發生,臨床上必須保持警惕,防患于未然。

5.2 治療后避孕措施

心腦綜合征及麻醉意外搶救成功后均即時行Caprini評分,選擇適宜的避孕方法立即落實。

總之,人工流產術中的并發癥多較嚴重,需密切關注,積極治療。積極治療需規范化,應強調并發癥規范處理同時立即避孕的理念。凡是并發癥診治后保留子宮的婦女,應立即落實行之有效的避孕方法;經過搶救的出血等危重病例需行Caprini評估模型,評估手術后的血栓風險:Caprini評估≥3分,避免應用復方激素類避孕方法,以避免增加血栓風險。子宮畸形等子宮解剖學異常者避免應用IUC。目前臨床多注重搶救,易忽視同時落實行之有效的避孕措施的重要性及緊迫性,需大力宣傳與倡導。(參考文獻略)

作者:顧向應

單位:天津醫科大學總醫院

文章來源:中國計劃生育學雜志2017年11月第25卷第11期


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