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JU發布2017版女性壓力性尿失禁外科治療指南(一)

2017-09-26 10:07 來源: 究鏡 作者: 究鏡編譯團隊 瀏覽量: 14114

JU于2017年6月發布關于AUA和SUFU(美國泌尿外科學會、尿動力社會學會、女性盆底醫學會以及泌尿生殖道重建學會)共同研究制定的女性壓力性尿失禁(SUI, Stress urinary incontinence)外科治療循證指南,主要為臨床提供目標檢索患者或非目標檢索壓力性尿失禁患者的外科治療方案選擇。該指南是通過對目前可用的尿失禁治療技術和各種外科治療方法的相關數據進行分析整理而發布的臨床循證醫學指南。

該指南的目標檢索患者是患有單純性壓力性尿失禁或患有以壓力性尿失禁(SUI)為主的混合性尿失禁(MUI ,Mixed urinary incontinence)(壓力性尿失禁和急迫性尿失禁同時存在的尿失禁),同時無其他系統疾病的女性,若有患有低級別盆腔臟器脫垂也被認為是我們的目標患者。但是盆腔臟器脫垂的級別只在近年的一些研究中提及。非目標檢索壓力性尿失禁患者有以下幾種類型:1.同時患有壓力性尿失禁以及嚴重盆腔臟器脫垂(3級或4級);2.并不是以壓力性尿失禁為主的混合性尿失禁患者;3.不完全排空障礙/殘余尿量增多/其他尿液排空障礙,曾有過壓力性尿失禁手術史復發患者或者術后持續性壓力性尿失禁;4.合并有多種合并癥、BMI明顯增高、神經源性下尿路功能障礙以及高齡等相關因素患者。

指南涉及女性壓力性尿失禁(SUI)的診療流程中的24個部分。在這里小編先為大家整理出關于治療方面的部分供大家參考:

一、當患有單純性壓力性尿失禁(SUI)或患有以壓力性尿失禁為主的混合性尿失禁(MUI)患者治療欲望強烈時,醫生應建議下列治療方案。(臨床原則)

1.觀察;

2.盆底肌訓練(±生物反饋);

3.其他非手術方式(例如:尿道塞、控制型子宮托等);

4.外科手術。

影響治療的最終決定的因素有很多。對于那些沒有足夠的精力接受進一步的治療或對進一步治療不感興趣以及不適合其他形式治療的患者,觀察是最合適的一種方法。盆底肌訓練和其他非手術治療方法(如:控制型子宮托等)適合于追求比外科手術更加微創的治療方案的患者。到目前為止還沒有針對尿道塞、子宮托以及陰道插入劑等的使用與治療相關臨床研究數據。為這些患者進行治療方案選擇時,以上方案都是低風險的選擇。而手術治療主要包括填充劑、懸吊術和吊帶。

二、在考慮進行女性壓力性尿失禁(SUI)外科手術治療時,外科醫生可以提供以下選項(強烈推薦;證據級別:一級)。

1.尿道中段吊帶(合成)(MUS,mid urethral sling):

MUS是于恥骨后(自上向下或自下向上),經(內部或外部)、單切口懸吊或可調節吊帶進行中段尿道懸吊的手術方法。自下而上的恥骨后尿道中段吊帶(RMUS,retropubic mid urethral sling)最初是在上世紀90年代末提出,其中的無張力陰道吊帶(TVT,tension-free vaginal tape)在治療壓力性尿失禁中被廣泛研究,有超過15年的隨訪數據,成功率在51%-88%。對恥骨后自上而下與自下而上的兩種尿道中段吊帶手術方法進行系統評價后并無明顯優勢差異。經閉孔尿道中段吊帶(TMUS,transobturator mid urethral sling)是為了簡化手術過程以及最大程度減少甚至避免通過恥骨后間隙而造成相關并發癥而發展起來的手術方式。經過單中心和多中心的前瞻性和回顧性研究證實,在隨訪5年過程中,手術成功率在43%-92%。短期研究表明經閉孔尿道中段吊帶(TMUS)和恥骨后尿道中段吊帶(RMUS)之間無明顯優勢差異;然而在長期隨訪(5年)后,經閉孔尿道中段合成吊帶(TMUS)被認為有輕微優勢。

2.自體筋膜移植恥骨陰道吊帶(PVS,pubovaginal sling)

包括自體闊筋膜、腹直肌筋膜給予尿道提供支撐作用,該技術已經進行了幾十年的臨床研究。該技術采用了不同的定義,已經得到證實的單中心研究顯示:在隨訪3-15年期間,手術成功率在在85%-92%。有研究將PVS術與Burch懸吊術進行比較后,數據顯示自體筋膜移植恥骨陰道吊帶(PVS)在手術有效性與術后復發率方面較Burch懸吊術有明顯優勢。

3.Burch懸吊術(Burch colposuspension):

該術式在很大程度上被恥骨后尿道中段吊帶(MUS)取代,但Burch懸吊術在治療壓力性尿失禁(SUI)方面仍然有一定作用。在幾個隨機對照研究中顯示,Burch懸吊術與無張力陰道吊帶(TVT)手術效果無明顯差異。在與自體筋膜移植恥骨陰道吊帶(PVS)的對照研究中顯示,Burch懸吊術有較高的術后復發率。

4.增容劑。

評價小組認為,對于壓力性尿失禁(SUI),增容劑是一種可行的治療方案,然而,長期的臨床研究數據還很少。術后復發率是評價增容劑療效的標準,但目前尚沒有充足的數據證明哪一種增容劑有明顯優勢以降低術后復發率。

三、如果該指南檢索的目標患者想要選擇尿道中段吊帶(MUS)手術時,醫生可能會提供經恥骨后尿道中段吊帶(RMUS)或經閉孔尿道中段吊帶(TMUS)(中度推薦;證據級別:一級)。

不同手術方式的選擇應該由外科醫生根據患者的舒適性或偏愛程度以及尿道活動度來確定,并與患者討論不同手術的不良事件風險差異來綜合決定。有一項系統性回顧顯示:RMUS主要和血管/內臟損傷、膀胱/尿道穿孔、排尿功能障礙、恥骨上疼痛緊密相關;TMUS與腹股溝疼痛、術后1-5年或5年以上易出現復發性壓力性尿失禁。

1.經閉孔尿道中段吊帶(TMUS)時,外科醫生可以選擇自下而上或自上而下的手術方法。

有系統性回顧研究發現:在主觀治愈率方面,自下而上的方法有統計學顯著優勢,然而,主觀和客觀治愈率的相對風險時在相同的范圍之中。自上而下的方法有膀胱、尿道穿孔率較高的排尿功能障礙,和陰道吊帶侵蝕等并發癥的發生率,其他的一些并發癥則沒有充足的統計學數據證明。

2.經恥骨后尿道中段吊帶(RMUS)時,外科醫生可以選擇由內向外或由外向內的手術方法。在目標檢索患者與非目標檢索患者中,有10個隨機對照試驗的數據顯示:這兩種方法之間的等價性上是一致的。不同隨訪時間的主觀和客觀治療是等效的。但兩種路徑的不良反應發生率不同,陰道穿孔多發生在外入路,排尿功能障礙多為內入路。

治療壓力性尿失禁的手術方法仍在不斷發展;因此,該指南和制定相關檢索程序旨在概述目前可用的治療技術以及與每種治療相關的數據。事實上,這一指南將需要繼續進行文獻審查和不斷更新,因為當前和未來選擇的知識仍在繼續增長。

參考文獻:Kobashi K.C. et al.Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: AUA/SUFU Guideline. The Journal of Urology, 2017. 198(4): p. 875-883.

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