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最全面實用的基礎盆腔解剖手繪圖譜

2017-10-23 16:16 來源: HAOYISHENG 作者: 中國婦產科網 瀏覽量: 37995

盆腔臟器

小骨盆中的臟器包括結直腸、膀胱、尿道、子宮、輸卵管、卵巢和陰道。

盆腔結腸周圍被腹膜覆蓋,通過結腸系膜連接于左側腰大肌中線以及骶骨,向下至第三骶椎。

直腸從第三骶椎開始向下延伸至尾骨尖端。其上1/3 的前面和兩側被覆腹膜,中1/3 的前方有腹膜覆蓋,而下1/3無腹膜覆蓋。在妊娠期,子宮和乙狀結腸之間空間變小,會導致或加重便秘。

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盆腔旁正中切面

輸尿管跨過髂總動脈的前方進入真骨盆,并沿側盆壁向下到達盆底。在坐骨棘水平,輸尿管向中前方走行,在闊韌帶下方,經子宮動脈和陰道動脈之間到達陰道穹隆側方。在該水平,輸尿管距離子宮大約2 cm,此處為子宮切除時輸尿管容易損傷的部位。

膀胱位于恥骨聯合后方,子宮和陰道前方。膀胱底與陰道前壁直接相接。膀胱頸位于尿生殖膈上面與尿道相連。膀胱上面被腹膜覆蓋,并與前屈位的子宮宮體和宮底相接觸。這層腹膜反折是剖宮產時必須打開的。Retzius 間隙位于恥骨和膀胱之間,由腹膜外脂肪組織填充。

本頁中兩幅切面解剖圖顯示了子宮與其周圍組織的關系。宮底上方通常是外凸并朝前的。子宮前壁是平的,看起來向前向下臥于膀胱上。子宮前方覆蓋的腹膜在峽部反折覆蓋于膀胱上方構成膀胱子宮陷凹。子宮后壁也是外凸的,與結腸和直腸相鄰。后壁腹膜覆蓋宮體和宮頸上部,之后延伸覆蓋后穹隆到達直腸構成直腸子宮陷凹,也就是道格拉斯窩。腹膜于子宮側方形成闊韌帶前后葉。

宮頸指向下后方靠近陰道后壁。宮頸后方只有上1/2 被腹膜覆蓋。宮頸外口位于恥骨聯合上緣水平面,冠狀面上位于坐骨棘平面。

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盆腔正中切面

盆腔臟器和其支持系統——上面觀

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盆腔上面觀(腹膜完整)

盆腔內筋膜(假筋膜)指的是盆膈上方臟器表面反折的筋膜。當盆底的空腔臟器通過盆底進入盆腔時,盆腔內筋膜就貼附這些臟器向上形成像衣領一樣的管狀纖維組織,在下方與盆底肌肉相接以致密不可分。因此在盆底形成了三個管狀的筋膜組織,其中分別有尿道和膀胱、陰道和子宮下段、直腸。這些盆腔器官表面的筋膜組織內有交叉的肌纖維,可用于陰道前后壁膨出的修補。也是在這層筋膜中覆蓋有子宮下段,為保持陰道頂端支持結構的筋膜內子宮切除術就是在這層筋膜中進行的。

膀胱、子宮和直腸表面的盆腔筋膜與盆膈上方的筋膜相連,包括閉孔筋膜、髂筋膜和腹橫筋膜。直接或間接維持子宮位置的結構包括腹膜、韌帶、纖維組織和纖維肌性組織。在這些組織中最重要的是主韌帶和盆膈及其上方的盆腔內筋膜。

膀胱腹膜反折和直腸子宮腹膜反折通常被認為是子宮前后方的韌帶。但它們并不是真正的韌帶,而且對子宮的支持作用有限。圓韌帶是一個扁平的纖維肌性組織,和臟腹膜一起從子宮前壁外側向外下方走行,再經腹股溝管前行至大陰唇。

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盆腔上面觀

宮骶韌帶是真性的肌纖維性韌帶結構,從宮頸上方發出向側后方走行至骶骨側方。宮骶韌帶的子宮端與主韌帶側后方以及盆腔內筋膜管相融合。闊韌帶由翅膀樣的雙層反折腹膜組成,從子宮側壁延伸至盆側壁。闊韌帶上界包繞著輸卵管和圓韌帶,向側上方延續形成骨盆漏斗韌帶。

闊韌帶下方包繞著含鞘子宮血管和主韌帶。闊韌帶的兩層腹膜里有疏松結締組織、脂肪、輸卵管、圓韌帶、卵巢固有韌帶、宮旁組織、卵巢冠、卵巢旁體、Gartner 管(卵巢冠綜管)、子宮和卵巢血管、淋巴和神經。主韌帶或宮頸旁橫韌帶(of Mackenrodt)由致密纖維結締組織和一些平滑肌纖維組成。主韌帶從子宮峽部側方發出并像帳篷樣延伸至側盆壁,并呈扇形插入閉孔和盆膈上筋膜。

這一厚纖維組織形成的三角形膈內有包裹子宮動脈的厚結締組織鞘。主韌帶向中下方與子宮陰道反折和盆腔內筋膜相融合,向后方與宮骶韌帶融合。臟腹膜和盆腔內筋膜還能夠支持膀胱和直腸。

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盆腔前面觀

淋巴引流

髂外淋巴結位于髂外血管的上方和下方,可分為兩組,一組位于髂外血管的外側,另一組位于腰大肌后方。后組淋巴結的遠端被包裹于股鞘內。這些淋巴結接收股淋巴結、外生殖器、腹壁深部、子宮和髂內動脈的淋巴引流。髂外淋巴結的一些淋巴液可流入髂內淋巴結,但大部分向上進入髂總和腹主動脈旁淋巴結。大部分匯入髂外淋結的淋巴引流道都來自外陰,但也有來自宮頸和子宮下方的引流道。髂外淋巴結還接收來自股淋巴結和髂內淋巴結的引流液。髂內淋巴結貼附于髂內靜脈。髂內淋巴結位于一個解剖學三角內,其三條邊分別為髂外動脈、髂內動脈和側盆壁。該區域內的淋巴結在臨床上具有重要的意義,包括股管內的淋巴結、閉孔淋巴結和與髂外血管相鄰的淋巴結。這些淋巴結接收來自盆腔所有臟器的淋巴液以及外陰(包括陰蒂和尿道)的淋巴液。

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腹膜內盆腔淋巴結

淋巴結的數量和位置都不是固定的,只有相當數量的淋巴結能在以下位置被找到,包括髂內和髂外血管交匯處、閉孔窩內靠近閉孔血管和神經處(閉孔淋巴結)、闊韌帶基底緊鄰宮頸輸尿管走行于子宮動脈下方(輸尿管淋巴結)。骶正中淋巴結(骶岬淋巴結)沿骶正中血管旁走行。骶外側淋巴結可在骶骨的孔洞內骶外側血管旁被找到。髂內淋巴結接收來自髂外淋巴結、子宮、陰道、膀胱、直腸下部、輸卵管和卵巢的部分血管的淋巴回流。其淋巴液將流入髂總和腹主動脈旁淋巴結。

髂總淋巴結位于髂總血管的中間和外側,正好在主動脈分叉的下方。大部分的髂總淋巴結位于血管的側方。除引流上述淋巴結內的淋巴液外,髂總淋巴結還接收宮頸和陰道上部的淋巴液。另外,髂內、髂外、臀上、臀下淋巴結也回流入髂總淋巴結。髂總淋巴結的引流液上行匯入腹主動脈旁淋巴結。

腹主動脈旁的淋巴結成串走行于主動脈的前方和側方。這些淋巴液上行進入腰淋巴干,最終匯入乳糜池。腹主動脈旁淋巴結接收髂淋巴結、腹盆腔臟器、卵巢和輸卵管以及腹壁深層的淋巴液。

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腹膜外髂淋巴結

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內生殖器淋巴引流

內生殖器的神經支配

盆腔臟器主要由自主神經系統支配。自主神經系統的交感神經起源于脊髓的胸腰部,而交感神經節位于中樞神經系統旁。相比之下,副交感神經起源于腦神經和脊髓的中間的三個骶骨的節段,其神經節位于內臟器官附近。

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