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盆底超聲在女性盆底功能障礙性疾病診斷中的應用

2017-11-21 10:35 來源: 中國實用婦科與產科雜志 作者: 雷凱榮,李艷平 瀏覽量: 20618

女性盆底功能障礙性疾病( female pelvic floor dysfunction, FPFD)是由于盆底支持結構缺陷或退化、損傷及功能障礙所導致的一類常見疾病,主要包括盆腔器官脫垂( pelvic organ prolapse,POP)、壓力性尿失禁(stress uterine incontinence,SUI)、糞失禁、梗阻型便秘和性功能障礙等。妊娠和分娩是該類疾病的危險因素,其中以經陰道分娩危險性最高。

目前FPFD的檢查方法有磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)、電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、排糞造影、尿流動力學檢查、盆底超聲(pelvic floor ultrasound,PFU)等,其中PFU便捷、無輻射、廉價、動態、患者容易接受并且分辨率高,是重要的影像學檢查方法。

1.盆底超聲概述

國外于20世紀80年代將經會陰超聲應用于研究女性尿失禁和盆腔器官脫垂。經過數十年的研究與實踐,盆底超聲技術在此方面已經非常成熟,也發揮了重要診斷作用,特別是三維及四維超聲容積成像技術的發展使得盆底超聲技術在該領域的應用進入了一個新的時代。我國盆底超聲雖然處于起步階段,但發展非常迅速。它在女性盆底疾病診斷方面有著巨大的優勢,目前已在國內多家醫院推廣應用,但尚缺乏大樣本盆底超聲參數參考值范圍的研究報道。

2.盆底超聲檢查的適應證

反復尿路感染、膀胱過度活動、壓力性尿失禁、遺尿、盆腔疼痛、排尿障礙、盆腔器官脫垂、排便障礙、糞失禁、盆底手術后并發癥等。

3.盆底超聲檢查方法

受檢者排空大便、小便,取截石位,暴露會陰,容積探頭置于會陰部,正中矢狀面顯示恥骨聯合后下緣、尿道、膀胱頸部、陰道、宮頸、肛管和直腸壺腹部,二維超聲對比靜息狀態及Valsalva狀態變化,觀察有無尿道內口漏斗形成,有無漏尿,膀胱逼尿肌是否增厚并測量殘余尿、前中后盆腔器官下移距離、尿道旋轉角、膀胱后角、肛直角、提肌板角等。

三維/四維超聲觀察Valsalva動作盆腔器官和肛提肌裂孔的變化,測量肛提肌裂孔面積;觀察縮肛動作時盆腔器官和肛提肌裂孔的變化;應用超聲斷層成像(tomographic ultrasoundimaging,TUI)逐層觀察縮肛動作時肛提肌是否有損傷并測量肛提肌厚度;探頭旋轉90°并向后下傾斜,顯示肛管橫斷面,四維縮肛動作觀察肛管及直腸壺腹部運動,應用TUI觀察縮肛動作時肛門內外括約肌是否有損傷及其周圍是否有病變。超聲診斷盆腔器官脫垂和盆底肌群,與磁共振顯像具有較好的一致性。

4.超聲在FPFD診斷中的應用

4.1  超聲在SUI中的應用    壓力性尿失禁屬于前盆腔缺陷,其超聲表現特點是基于尿道高活動度和尿道關閉壓降低導致的結構異常,主要包括:Valsalva動作時尿道內口漏斗形成、膀胱頸部活動度增大、膀胱后角開放及尿道旋轉角增大等。其中以膀胱頸部下移與壓力性尿失禁的相關性最高。Sendag等將下移距離大于15 mm作為診斷膀胱頸部活動度增大的參考值,其靈敏度和特異度分別為98%和85%。殘余尿的測量方法是膀胱在正中矢狀面上最大的兩條垂直徑線(單位:cm)相乘再乘以系數5.6,通常以50 mL為截斷值。在壓力性尿失禁患者膀胱后角常大于115°,尿道旋轉角常大于45°,角度越大提示尿道活動性越嚴重。另外,膀胱逼尿肌增厚提示膀胱排尿障礙,但特異性不高。超聲檢查盡管能夠發現壓力性尿失禁的一些特點,但并不能完全進行壓力性尿失禁的診斷。彩色多普勒超聲在膀胱頸部漏尿時顯示彩色多普勒信號,Dietz等分別應用彩色多普勒超聲和熒光鏡尿道造影觀察共89例SUI患者進行膀胱頸漏尿觀察,其結果與尿道造影結果基本一致,提示彩色多普勒超聲是觀察SUI患者在腹壓增加時發生膀胱頸漏尿現象的可靠手段。

女性盆底結構立體復雜,有研究報道, 應用超聲引導膠原注射治療可提高療效,可重復性好;應用三維超聲檢查可觀察到尿道括約肌缺陷型SUI 患者進行尿道周圍膠原注射治療后尿道周圍膠原位置分布和體積變化,具有臨床指導意義。

PFU可以清晰、直觀地顯示儲尿期和排尿期膀胱頸和尿道外括約肌關閉與開放狀態以及后尿道和膀胱底部解剖位置,應用彩色多普勒超聲對高敏感膀胱及膀胱頸尿道內口漏尿點進行動態觀察;也可以對尿動力學檢查不能進行合理解釋的SUI進行進一步觀察,增加了形態學的依據,彌補了常規尿動力學檢查只做功能評價的局限,為SUI的診斷提供了新思路,特別對于復雜性膀胱尿道功能障礙患者,尿動力學檢查結合動態超聲檢查可以提供更完善的資料,增加了診斷的可靠性。

4.2 盆底超聲在POP診斷中的應用    盆底結構包括前中后3個腔室,器官脫垂可發生于1個腔室或者2個腔室甚至3個腔室。PFU評估各腔室器官脫垂的方法如下:經恥骨聯合后下緣做一條水平參考線,在Valsalva動作時,通過觀察盆腔器官的位置、形態和活動,測量最大Valsalva狀態時膀胱、宮頸和直腸壺腹部最低點與恥骨聯合后下緣水平線的垂直距離來判斷盆腔器官脫垂的存在與否。與POP-Q評分相對照,超聲測值評估前中盆腔器官脫垂優于后盆腔器官脫垂,Dietz將各指標的超聲檢查測值與POP-Q標準進行統計學分析后,得出超聲診斷盆底器官脫垂的截斷值。

前盆腔脫垂是指陰道前壁下降,超聲檢查能夠顯示陰道前壁下降的內容物,以膀胱脫垂為主,另外也見于Gartner管囊腫和小腸疝等,所以不能僅用“膀胱脫垂”來取代陰道前壁下降這一概念。另外,超聲檢查可以確定膀胱脫垂的Green分型,并且該方法在不同檢查者之間具有較好的一致性。

中盆腔主要指子宮或穹窿脫垂,超聲檢查過程中以陰道氣體線和宮頸囊腫作為辨認子宮宮頸的特征性結構。

后盆腔脫垂是指陰道后壁下降,主要包括真性直腸脫垂和會陰體過度活動,二者的區別在于陰道直腸隔是缺損還是松弛,該隔缺損時,直腸前壁疝入陰道后壁稱為真性直腸脫垂,否則,直腸壺腹部整體下移,超聲雖然不能直觀地顯示該隔,卻可以顯示下降的內容。另外陰道后壁下降也見于腸疝、直腸套疊以及2個以上的聯合表現等。腸疝的超聲表現是Valsalva動作時可見中—高回聲的腹腔內容物在肛門直腸連接部前方向下運動,而有無小腸蠕動可以鑒別疝的內容物,直腸套疊是指Valsalva動作時直腸壁反向運動并進入到近端肛管內,形成套筒樣結構。后盆底缺陷解剖結構異常與梗阻性便秘有關,其中以直腸膨出和直腸套疊與梗阻型便秘關系最密切,盡管排糞造影目前仍然是診斷出口梗阻型便秘的金標準,但是盆底超聲以其操作便捷、無輻射性等優點在此類疾病診斷的得到了廣泛的臨床應用。糞失禁屬于后盆底缺陷,超聲盡管不能直接診斷糞失禁,但可以通過觀察肛門括約肌來間接評估。既往評價肛門括約肌主要依賴經肛管超聲,如今經會陰三維/四維超聲可顯示肛門內、外括約肌及會陰體,并且在診斷肛門括約肌損傷方面與二維經肛管超聲具有很好的一致性。

盆底超聲不但能評估盆底功能缺陷的位置,而且能夠區分膨出的具體結構,判斷脫垂程度,極大的彌補了臨床檢查的局限性。

4.3  手術后網片或吊帶超聲診斷的臨床價值    隨著盆底重建外科學的興起,FPFD的治療出現了新的手術方式:經陰道無張力尿道中段懸吊術(TVT)、經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(TOT)等治療壓力性尿失禁、網片植入治療盆腔器官脫垂等,術后觀察植入材料的位置和形態是評估手術療效的重點。MRI、X線等影像檢查方法幾乎無法顯示植入材料,超聲不僅能夠清晰地顯示吊帶和網片等植入材料,三維/四維超聲還能夠顯示吊帶等植入材料的全貌并進行全程定位,通過超聲圖像判斷吊帶等的松緊程度。在手術效果不理想或出現其它并發癥的患者吊帶過緊、吊帶斷裂、吊帶侵蝕、網片折疊、網片局部或整體游離等都可以被很好顯示,給臨床醫師確定進一步的治療方案提供了的重要診斷依據,超聲具有獨特的優勢和重要的作用。 

4.4  盆底超聲對盆底功能評估的價值    女性盆底的功能是封閉骨盆出口、承載和支持盆腔器官。盆底功能障礙主要表現為POP和SUI,超聲檢查能夠診斷是否存在盆腔器官脫垂、顯示脫垂的器官以及脫垂類型;評估POP或SUI治療后植入材料的位置、形態和功能。另外,超聲雖然不能直接診斷壓力性尿失禁和糞失禁,但在此類患者能夠發現特征性的超聲表現?;谂璧字С纸Y構的整體理論,肛提肌在盆底支持結構中發揮著重要作用,肛提肌損傷與FPFD癥狀體征具有極高的相關性,三維/四維超聲可清晰顯示肛提肌的形態、走行和由它所形成的肛提肌裂孔。Dietz等利用TUI評估肛提肌完整性。

縮肛動作時,肛提肌向頭腹側收縮,使肛提肌裂孔前后徑及面積縮??;另外,提肌板角為恥骨聯合中軸線與恥骨聯合后下緣和肛直連接部之間連線的夾角,縮肛時其角度較靜息狀態時增大;盆底肌肉鍛煉可起到增加肌肉體積、縮短肌肉長度、減小盆膈裂孔面積并提升膀胱、子宮和直腸的位置的作用,已被證實能有效緩解SUI。超聲可以全程、動態觀察盆底肌肉的收縮情況,從而制定和指導盆底肌肉訓練計劃、評估盆底功能。

總之,盆底超聲操作簡便易行,安全快速、檢查時間短,被檢查者易于接受,具有實時觀察盆底解剖結構和功能的變化、及時發現缺陷和四維成像等明顯優勢,可以廣泛應用于女性壓力性尿失禁、盆底器官脫垂、便秘、糞失禁等疾病的診斷、產前、產后隨訪、盆底康復訓練指導、FPFD手術前后對比、隨訪及植入性材料的評估等,蘊含著巨大的發展潛力,將成為女性盆底功能障礙性疾病診斷、治療和康復中具有較大臨床價值、無可替代的影像學技術。(參考文獻略)


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