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女性尿失禁患者尿動力學檢查報告解讀

2017-11-28 12:00 來源: 中國實用婦科與產科雜志 作者: 張曉薇 淦亞萍 瀏覽量: 14376

尿失禁(urinary incontinence,UI),國際尿控協會(International Continence Society, ICS)將其定義為“任何尿液不自主地流出”,被世界衛生組織認為是威脅成年女性身心健康的5種主要慢性疾病之一。其全球各地發病率在5%~69%不等,我國女性尿失禁發生率達30.9%,給患者造成長期的身心折磨與沉重的經濟負擔。

尿動力學檢查(Urodynamic)是直觀、量化反映下尿路功能較為理想的方法。根據尿動力結果,臨床醫師可以在充分理解下尿路功能的基礎上,做出正確的臨床決策,選擇合適的治療方案,并預測療效。因此,對尿動力學檢查報告的正確解讀顯得尤為重要,本文就女性尿失禁患者尿動力學檢查項目及報告做一簡要介紹。

 1.尿動力學檢查常用檢查項目及臨床意義

尿動力學檢查可以監測儲尿期膀胱內壓力、腹內壓力、逼尿肌壓力及排尿期尿道壓力來評估膀胱及尿道功能?,F參考《尿動力學檢查操作指南(2010版)》簡要介紹儲尿期及排尿期的尿動力學檢查指標及臨床意義。

1.1   儲尿期尿動力檢查指標    充盈期膀胱壓力容積測定 用于評估受檢者儲尿期膀胱的功能容量、感覺功能、順應性、穩定性等。主要觀察指標包括:膀胱壓(vesical pressure, Pves)、腹壓值(abdominal pressure,Pabd)、逼尿肌壓(detrusor pressure, Pdet)、初尿意容量(first desire to void, FD)、正常尿意容量(normaldesire to void, ND)、急迫尿意容量(urgency desire to void, UD)、膀胱最大容量(maximum cystometric capacity, MCC)、順應性(mL/cmH2O)。

1.1.1    膀胱感覺    在充盈期需要觀察膀胱內壓力及腹壓的變化情況,還需要主觀評估患者的膀胱感覺,隨著膀胱容量的增加,膀胱感覺逐次出現FD, ND和UD,FD正常值范圍是(225±75)mL, MCC正常值范圍是(500±100)mL。依據膀胱感覺出現的過早或過晚,定義為膀胱感覺過敏和減退。通常膀胱容量達150mL后即出現強烈尿意及不適甚至感覺膀胱脹痛即可診斷為膀胱感覺過敏,常見于膀胱炎及特發性感覺過敏。膀胱感覺減退即膀胱容量超過150mL以上仍未出現初始尿意,常見于糖尿病性或神經源性膀胱功能障礙以及膀胱出口梗阻所致的尿滯留。

1.1.2    膀胱順應性    可以被認為“膀胱壁的彈性”,膀胱順應性的正常值是大于20 mL/cmH2O,膀胱順應性降低指逼尿肌壓力隨著膀胱容量的增加而顯著上升,多見于神經源性膀胱或膀胱出口梗阻、間質性膀胱炎、放射性膀胱炎等。膀胱順應性升高指膀胱壓力持續處于低壓狀態,但逼尿肌可收縮。在這類患者中易發生無癥狀性慢性尿潴留,持久的尿液潴留,必將導致上尿路的擴張和腎功能的損害。

1.1.3    逼尿肌活動度    指在膀胱充盈過程中逼尿肌表現出的活動性。其中包括逼尿肌過度活動(detrusor overactivity, DO),即在儲尿期出現逼尿肌不能抑制性收縮,又分為逼尿肌不穩定(detrusor instability, DI)及逼尿肌反射亢進(detrusorhyperreflexia, DHR),均為異常。DO伴隨尿液漏出,則是急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)的表現。

腹壓漏尿點壓力測定(abdominal leak point pressures, ALPP)測定:為患者進行各種增加腹腔壓力的動作過程中出現尿液漏出時的膀胱腔內壓(腹壓與逼尿肌壓的總和),其實質是測量造成漏尿所需的腹腔壓力的最小值。用于評價壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)患者的控尿功能,代表和定量反映尿道固有括約肌功能的完整性,并為SUI的診斷與分類提供標準。根據腹壓ALPP分型:分為Ⅰ,Ⅱ, Ⅲ型。Ⅰ型SUI:ALPP≥90cmH2O,尿道移動度增加。Ⅱ型為ALPP 60~90cmH2O,尿道移動度增加且尿道固有括約肌功能缺陷。Ⅲ型(ISD)為ALPP<60cmH2O,尿道固有括約肌功能缺陷。ALPP數值越低,患者癥狀越重。

逼尿肌漏尿點壓力(detrusor leak point pressures, DLPP)是在膀胱充盈過程中,因膀胱順應性下降,膀胱腔內壓力隨著充盈量的增加超過尿道阻力時產生漏尿,此時記錄的逼尿肌壓力即為DLPP。主要用于評估因膀胱順應性下降導致上尿路損害的風險。

尿道壓力描記:可用于評價尿道控制尿液能力,分為靜態尿道壓力測定(rest urethral pressure profile,RUPP)、應力性尿道壓力測定(stress urethral pressure profile, SUPP)。RUPP主要用于反映儲尿期女性近端尿道的尿液控制能力,可為各種近端尿道和膀胱頸梗阻的診斷及梗阻定位提供參考。

1.2    排尿期尿動力檢查指標    尿流率檢查中最靈敏、最有臨床意義的指標是最大尿流率,一般認為當尿量在150~400mL時,成年女性為20 mL/s,但其受年齡性別的影響,50歲以上女性最大尿流率應大于25 mL/s,50歲以下應大于18mL/s。最大尿流率減低提示膀胱逼尿肌收縮力受損,或膀胱出口梗阻。

壓力-流率測定:同步測定排尿期逼尿肌壓力和尿流率,并分析兩者之間的相關性以確定尿道阻力的方法,可用于鑒別排尿功能障礙的原因,包括膀胱出口梗阻,逼尿肌收縮力狀況,逼尿?。s肌協調性。

 2.尿失禁的尿動力學本質

女性膀胱及尿道的功能主要是儲尿功能、排尿功能。排尿運動包括儲尿及排尿兩個階段,分別稱為儲尿期及排尿期,儲尿期尿道呈關閉狀態,尿道阻力增加,膀胱呈松弛狀態,膀胱內的壓力甚低,尿道的阻力大于膀胱內壓力。排尿期尿道舒張、松弛,阻力下降,膀胱收縮,壓力上升,膀胱內的壓力大于尿道的阻力,二者之差值達到零或負值時,膀胱內尿液由靜態變為動態,經尿道排出體外。正常的排尿運動有賴于膀胱及尿道這兩個器官的功能正常和相互協同。

在儲尿期內,當膀胱內壓大于尿道內壓,尿道關閉壓成為負值,失去尿道關閉壓正值之生理平衡時,即發生尿失禁。

 3.不同尿失禁尿動力學檢查特點

 尿失禁的病因復雜,臨床癥狀也不盡相同,長期以來缺乏公認的分類方法,隨著尿動力學的發展,尿失禁的分類趨于科學化和合理化。根據患者的主訴及尿動力學檢查結果可將尿失禁分為急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)、壓力性尿失禁(stressurinary incontinence, SUI)、混合型尿失禁(mixed urge/stressincontinence, MUI)等?,F簡要介紹不同尿失禁尿動力學檢查特點。

3.1    壓力性尿失禁(SUI)    根據ICS名詞標準化定義,在腹壓增加時,無逼尿肌收縮,腹壓傳入膀胱使膀胱內壓升高,當膀胱壓大于尿道壓,尿道關閉壓呈負值時發生的尿失禁。

SUI尿動力特點:單純SUI膀胱測壓的各項指標均屬正常,殘余量為零,膀胱空虛壓在10cmH2O以下,逼尿肌充盈壓在25cmH2O以下,無逼尿肌無抑制性收縮、順應性正常。解剖尿道長無改變,功能性尿道長縮短,最大尿道壓及最大尿道閉合壓均下降??尚懈箟郝┠螯c壓測定,判斷尿道關閉功能,不同類型SUI在吊帶手術治療時,吊帶松緊度有所不同。另外ALPP和(或)最大尿道壓過低時表明尿道控尿功能差,提示尿道內括約肌功能缺陷的可能,需充分解釋手術利弊及相關并發癥,由患者選擇是否行手術治療。

單純性SUI患者排尿期逼尿肌壓力可高可低(一般比較低),但尿流曲線形態一定是正常鐘型曲線,尤其要注意不能是低平或間歇排尿曲線,后者多數為腹壓排尿曲線,是SUI手術的禁忌證。

目前對于SUI患者是否常規行尿動力學檢查還存在爭議。2013年的英國國立健康與臨床優化研究所(NICE)指南則指出:依據病史和查體確定的單純的SUI患者不必在術前進行尿動力學檢查。還指出僅在以下3種情況下進行尿動力學檢查:⑴有膀胱過度活動癥的表現,可疑有DO者;⑵有排尿期障礙的癥狀和陰道前壁脫垂;⑶既往有SUI手術史者。但目前達到共識的是對于復雜性尿失禁患者在有創性治療前應該行尿動力學檢查。SUI合并盆腔器官脫垂患者建議將脫垂器官復位后行尿動力學檢查,復位方法可以采用上子宮托或手法輔助復位。

3.2    急迫性尿失禁    據ICS的定義, 當有強烈尿意, 又不能由意志控制而尿液經尿道流出, 患者經常說“我必須馬上去衛生間, 但有時還沒等我到衛生間就尿出來了”,分為感覺急迫性尿失禁和運動急迫性尿失禁。典型的UUI尿動力特點:運動急迫性尿失禁可見自發性或誘發性的無抑制逼尿肌收縮、不穩定膀胱、低順應性膀胱等壓力曲線。感覺急迫性尿失禁可見膀胱容量下降,感覺敏感,達到一定容量時有強烈的排尿要求,不能忍耐,逼尿肌強烈收縮而出現尿失禁。尿道壓力正常??蛇M行逼尿肌漏尿點壓力檢測。

3.3    混合型尿失禁    壓力性尿失禁與急迫性尿失禁同時存在,是一種經常性的復雜性膀胱尿道功能障礙,導致不能控制膀胱。其尿動力學特點為同時存在急迫性尿失禁及壓力性尿失禁的尿動力特征,如逼尿肌不穩定,膀胱順應性低、膀胱過敏、漏尿點壓力測試陽性等。尿流率下降多見于同時合并膀胱出口梗阻患者。

綜上所述,尿動力學檢查結果只反映下尿路的功能狀況,即只對尿路和膀胱的功能狀況作出診斷,且應結合病史、體檢及其他輔助檢查的基礎上做出正確的判斷。由于不同的尿動力學檢查項目具有一定的針對性,應避免不適當的使用。目前認為對于有復雜的下尿路癥狀、既往治療效果不佳或準備接受有創治療前的患者應考慮行尿動力學檢查。尿動力學理論及操作比較復雜,醫生應該學習如何正確地應用該檢查方法。尿動力學檢查結果有時與臨床癥狀不一致時,應結合臨床癥狀對尿動力學檢查報告作出正確的解讀。

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