logo
head-banner

磁共振成像在盆底結構異常的診斷意義

2017-11-28 12:03 來源: 中國實用婦科與產科雜志 作者: 韓勁松 陳永康 瀏覽量: 14359

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)的發病率為6%~8.27%,嚴重影響婦女的生活質量。11.1%的女性因盆底缺陷需接受手術治療,但再手術率為17%。這歸咎于缺乏對女性盆腔結構異常全面的術前評估,以及對POP的診斷和分期不當。臨床檢查是評估盆腔器官脫垂的首要檢查手段。目前多采用國際尿控協會推薦的盆腔器官脫垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantification,POP-Q)評價脫垂程度。但婦科檢查僅能觀察到膨出的陰道黏膜表面,準確辨別哪個器官膨出到陰道內是困難的。MRI可以確定POP的類型,近年來越來越多應用于盆底結構異常的診斷。

1.MRI檢查

1.1  檢查前準備    檢查前30 min囑患者排空膀胱,飲水300 mL,使MRI檢查時膀胱呈半充盈狀態。訓練受試者學會在屏氣時做最大用力排便動作,檢查前重復3次該動作。筆者推薦使用陰道及直腸顯影劑。陰道顯影劑可選用陰道用凝膠或超聲耦合劑,10~20 mL填充于陰道穹窿。直腸顯影劑可選用超聲耦合劑,約100 mL填充于直腸。盆底MRI無需口服或靜脈注射造影劑,檢查前也不需腸道準備。

1.2  MRI檢查方法    筆者采用GEDISCOVERY MR750 3.0T超導型磁共振儀,最大梯度場強50 mT/m,最大梯度切換率200 mT/m/S,患者取平臥位,采用體部相控陣線圈。常規掃描:橫斷面FSE T1WI:TR/TE 600ms/6.5 ms;FOV 32 cm×32 cm;層厚4 mm;層間距0.4 mm;NEX 2。軸位FRFSE T2WI:TR/TE5100~6100 ms/100~120 ms;FOV 22 cm×22 cm;層厚4 mm;層間距0.4 mm;NEX 2。矢狀位FRFSET2WI:TR/TE 4800~5500 ms/90~110 ms;FOV 22 cm×22cm;層厚4 mm; 層間距0.4 mm;NEX2。冠狀位FRFSE T2WI:TR/TE 5180~5500 ms/100~120 ms;FOV30 cm×30 cm;層厚4 mm,層間距0.4 mm;NEX 2.5。獲得靜態MRI圖像。正中矢狀位動態MRI檢查采用梯度回波快速穩態序列(FIESTA):TR/TE 3.6 ms/1.6 ms;FOV 34 cm×34 cm;層厚5 mm;層間距0.5 mm;矩陣192×272,采集時間59 s,患者聽從指令于掃描過程中重復3~5次“深吸氣~屏氣~用力排便”動作,獲得動態MRI電影。靜態MRI主要用來觀察盆腔器官支持結構缺陷,動態MRI主要用于評估盆底松弛和盆腔器官脫垂程度。


2.MRI診斷POP

2.1  MRI診斷盆底支持結構缺陷    盆底支持結構是由肌肉和盆腔內筋膜構成的復雜結構。肛提肌的3個組成部分(恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、坐骨尾骨?。┮言贛RI上得到證實。盆腔內筋膜是一層結締組織,將子宮和陰道固定在骨盆側壁上。盡管筋膜在MRI上不能直接顯示,但可從盆腔器官病理運動過程的動態MRI間接評估盆腔內筋膜的缺陷。如膀胱下降或膀胱膨出提示盆腔內筋膜前部(恥骨宮頸筋膜)撕裂,直腸前壁膨出提示盆腔內筋膜后部(直腸陰道筋膜)撕裂。

DeLancey將盆腔內筋膜支持結構分為3個水平:Ⅰ水平,陰道上1/3和宮頸;Ⅱ水平,陰道中1/3;Ⅲ水平,陰道下1/3。Ⅰ水平盆腔內筋膜在軸位平面上,陰道上段呈平直的或彎曲的,取決于直腸內容物的多少。Ⅰ水平和Ⅱ水平盆腔內筋膜的關系隨膀胱充盈和子宮的存在而改變。陰道分娩、慢性腹壓增加、膠原代謝異常是筋膜撕裂的主要原因。96%的經產婦發現有盆筋膜腱弓后方在坐骨棘附著處的撕裂。當陰道上段從宮骶韌帶游離(常見于子宮切除術后),Ⅰ水平筋膜支撐的損傷,在MRI上表現為軸位像陰道頂端兩側下移形成“v形肩章”征(the “chevron” sign)。Ⅱ水平的盆腔內筋膜于兩側直接融合入盆筋膜腱弓,呈吊床樣支撐陰道中段;Ⅱ水平的盆腔內筋膜包括恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜,經常會發生側旁和中央斷裂。當發生側旁的筋膜斷裂時,會引起一側或雙側膀胱后壁向后下垂,在MRI上表現為“鞍囊征”(the “saddlebag” sign)。Ⅱ水平的旁缺陷合并恥骨直腸肌損傷時,會引起陰道側壁扭曲,在MRI上表現為一側或雙側的陰道后壁或側壁下垂。 

Ⅱ水平后中央的缺陷(直腸膀胱筋膜)會導致直腸和陰道間出現缺口,腹膜腸管或脂肪可以從這里疝出,形成腹膜疝或小腸疝。

Ⅲ水平的筋膜與下1/3陰道和尿生殖膈下筋膜融合。尿道懸吊韌帶也是Ⅲ水平盆內筋膜的一部分。盆筋膜腱弓將陰道下段錨定在恥骨上,以此支撐尿道。尿道呈典型的靶樣外觀,外括約肌呈薄的低信號,內括約肌呈厚的低信號,最內層黏膜呈高信號。Ⅲ水平缺陷在MRI圖像上表現為尿道懸吊韌帶斷裂或完全消失,恥骨與尿道之間的恥骨后間隙(Retzius間隙)增大,稱為“下垂胡子”征(the “drooping mustache” sign)。

2.2  MRI評估POP程度    目前MRI對POP程度的診斷尚無統一標準。多數研究者應用動態MRI,當患者屏氣用力或排便使盆腔器官下降達到最大程度時,在正中矢狀位上使用骨性標志線來測量POP的程度。

2.2.1    PCL及診斷標準    恥骨尾骨線(pubococcygeal line,PCL)最初由Yang等提出,是從恥骨聯合下緣至最后一節尾骨關節的連線,代表肛提肌平面水平。

2.2.2    HMO分度系統    Comiter等提出了“ HMO ”分度系統?!癏線”是恥骨聯合下緣到直腸肛管連接處直腸后壁的連線,代表肛提肌裂孔的寬度,也是測量器官脫垂程度的參考線?!癕線”是直腸肛管處直腸后壁到PCL的距離,代表肛提肌下降的程度?!癘”代表器官脫垂(organ prolapse)。研究認為,使用H線比PCL對脫垂的診斷更具有臨床相關性,因其更接近處女膜。另外HMO系統在盆腔器官脫垂和盆底松弛上能使用一致的定義、區分和分度。2.2.3 MPL及診斷標準  由于POP的臨床分期使用處女膜緣為參考線,而MRI使用PCL做參考線,使這兩種檢查的結果很難一致。為找到一種可在MRI和婦科檢查時均能被應用的參考線,Singh等首次提出了MPL(mid-pubic line),MPL是在正中矢狀位上沿恥骨長軸繪制,其與婦科檢查時所用的處女膜緣水平相一致。

2.2.4    會陰線(perineal line,PL)     “會陰線”系統的引入是為了更近似地模擬臨床上使用的POP-Q分期系統。Fauconnier等認識到POP-Q和MPL系統在測量上的差異根源在于處做Valsalva動作的過程中,女膜環(臨床檢查的參考線)隨會陰體結構移動。為了解決這個問題,他們使用了一個新的參考線會陰線:恥骨聯合下緣到肛門外括約肌末端的切線。

2.2.5    PICS線    由于現有的參考線系統存在缺陷:在斜行參考線系統中,器官到參考線的距離受器官位置的前后影響;相比骨性參考線,軟組織參考線可能會低估器官的移動度;設計在休息和應力狀態下進行MR掃描的系統,受骨盆傾斜角度個體差異的影響等。Betschart等于2013年提出骨盆傾斜校正系統(pelvic inclinationcorrection system,PICS),它基于骨性結構和體軸,該系統能校正由骨盆傾斜度、休息或應力狀態帶來的變化,并能在器官脫垂的方向上對器官的位移進行標準化測量。PICS基于體軸的垂線,并能根據骨盆傾斜度的變化而調整。PICS是在正中矢狀位上作圖,其X軸的起點與SCIPP線(sacrococcygealinferior–pubic point line,從恥骨聯合下緣到骶尾關節前緣的連線)的起點相同,但x軸是SCIPP線沿順時針旋轉34°,平均來看,它垂直于體軸。y軸與x軸垂直指向頭側。PICS線即為該系統中的x軸。

2.3  MRI與臨床檢查的相關性    筆者對2012年2月至2014年3月,在北京大學第三醫院婦科接受手術治療的POP患者的動態MRI78例(術前57例,術后21例),按HMO分度進行測量及診斷,與臨床POP-Q分期測量值及診斷結果進行比較分析。兩種檢查比較結果:(1)相關性:Aa與膀胱頸、Ba與膀胱底、C與宮頸或陰道穹窿測量值的Spearman相關系數分別為0.745、0.836、0.867,相關性好;Bp與子宮直腸陷凹、Ap與直腸肛管連接處測量值的相關系數分別為0.367、0.481,僅中度相關。(2)檢出率:兩種檢查方法在前、中、后盆腔POP檢出率的χ2檢驗結果分別為:χ2=3.368(P=0.064)、5.143(P=0.016)、15.042(P<0.001),前盆腔兩種方法檢出率沒有顯著差異,中盆腔POP-Q的檢出率較高,后盆腔動態MRI的檢出率較高。(3)一致性:兩種方法在診斷前、中、后盆腔POP程度的Kappa檢驗結果分別為K=0.063、0.328、0.167,一致性均差。因此認為臨床檢查與動態MRI在診斷前、中盆腔的POP相關性好。與臨床檢查相比,動態MRI對識別脫垂器官的更準確,但對POP嚴重程度的診斷輕。動態MRI可以作為臨床檢查的有效補充。國外學者也進行過相似的研究,但沒有一條參考線能在前、中、后盆腔均與臨床分期具有良好的相關性。Gousse等對100例女性(65例患POP,35例未患POP)的體格檢查、MRI及術中發現的數據進行研究得出,評估膀胱膨出,MRI的敏感性100%,特異性83%,與術中發現相比,陽性預測值為97%;診斷陰道頂端脫垂的敏感性100%,特異性54%, 陽性預測值為33%;診斷子宮脫垂敏感性83%,特異性100%, 陽性預測值100%;診斷腸膨出敏感性87%,特異性80%, 陽性預測值91%。MRI診斷腸膨出比體格檢查、排糞造影的敏感性更高,并可區分腸膨出的內容物,與高位直腸膨出鑒別。

總之,MRI高分辨率、高對比度的軟組織顯影能提供盆底組織的解剖細節,多層面成像能通過一次非侵入性檢查評估全部的盆腔器官,可通過盆底靜態、動態成像評估盆底器官的運動和關系,可提供更全面的診斷,識別位點特異性的結構缺陷,對評估多腔室缺陷更準確。2017年FIGO在陰道頂端脫垂管理的工作組報告中指出,MRI和超聲成像已經可以觀測盆底的動態過程,并且能夠在動態過程中識別出特異位點的組織損傷。并提出頂端缺陷的診斷應當基于病史、臨床檢查及輔助檢查三方面,其中輔助檢查包括尿動力學檢查、MRI、CT及超聲。通過術前、術后MRI圖像對比,可以顯示盆腔解剖缺陷及修復狀況、評價手術效果、輔助并發癥和脫垂復發的診斷并可能預測脫垂復發。盡管目前有大量盆底MRI的研究,但MRI診斷POP程度仍沒有金標準,現有的研究多數樣本量小,并且因檢查和評價的標準不同而難以進行比較。因此筆者認為,MRI可以作為輔助診斷盆底結構異常的良好工具,并可以廣泛的應用于術前盆腔解剖缺陷的評估及診斷上,有助于制定個性化的盆底修復手術方案,并能夠用于術后復發及并發癥的研究。但MRI發現的解剖缺陷與患者癥狀的相關性差,不能完全取代臨床檢查。MRI應同時結合患者的癥狀及臨床檢查,合理的選擇手術適應證,避免過度治療。(參考文獻略) 

文章頁微信二維碼.jpg




永乐国际旗舰厅