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淺談中美婦科泌尿差異及發展

2018-02-27 20:29 來源: 中國婦產科網 作者: 羅德毅 瀏覽量: 15736

   “德不近佛者不以為醫,才不近仙者不以為醫”,外科鼻祖裘法祖院士曾經說過:“作醫生不難,做好醫生很難,永遠做好醫生就更難”。扎實的醫學知識是好醫生的必備條件,好醫生除了有強烈的求知欲望和善于總結經驗的能力外,始終保持緊迫感尤為重要。當今醫學模式、醫學觀念都在發生轉變,作為一個在中國處于起步階段的婦科泌尿醫生,很有必要知道國外的婦科泌尿亞專業的現況。我于2017年7月-2018年1月分別在MD Anderson Cancer中心、全美??婆琶谝坏目死蛱m(CCF)泌尿外科進修學習,現將我在婦科泌尿亞專業學習體會跟大家分享,希望你能從中找到亞專業建設的自信,并對你將來的臨床工作開展有所幫助。 

一、對TVM的認識差異

  目前在國內,一旦提到經陰網片置入(TVM),大家都會自然想到兩次FDA警示、眾多的網片暴露等并發癥。雖說本篇重點在于談中美婦科泌尿亞專業建設的一些異同點,但咱們還是先上一篇華西沈宏教授團隊本月12日剛剛見刊的文章(見下)Deyi Luo, Tongxin Yang,Hong Shen. Long term Follow-up of Transvaginal Anatomical Implant of Mesh in Pelvic organ prolapse.Sci Rep.(IF=5.3)。全文鏈接見http://rdcu.be/GLZy。本研究目的在于明確經陰網片解剖性置入治療盆底臟器脫垂的長期隨訪結果(平均隨訪時間為8年),我們得出的結論是經陰網片解剖性置入治療盆底臟器脫垂安全有效,網片暴露率接近0%。這篇文章的發表歷程非常曲折,因為與美國的網片暴露等諸多并發癥導致網片大面積退市的現況差異對比明顯。最初成文于2015年,后投遞了相關婦科及泌尿外科具有代表性的雜志,拒稿理由主要包括:1、非隨機對照研究,2、質疑我們的“零暴露”結果,3、所用經陰網片產品已經退市,但我們沒有放棄,在經過3年多次修改調整后,最終受到評審的一致認可予以發表。

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  通過該篇文章的發表我們可以看出對TVM的巨大爭議,目前美國的確已經全面擯棄了經陰網片置入手術,在美國盆底重建最主流的手術方式為骶棘韌帶固定術(Sacrospinous Ligament Fixation, SSLF)、子宮骶韌帶高位懸吊術(High Utero-sacral ligament,HUS)、機器人輔助腹腔鏡下骶前固定術(Robotic Sacral Colpopexy,RSC)。對于這些關于TVM的認識差異,我們認為首先要明白的是除了美國全面停止經陰網片的手術外,全世界的其它國家包括歐洲仍舊在推廣經陰網片手術。美國之所以停止該類手術主要是因為法律的因素,美國的醫療體制及醫療行業法規決定了他們選擇傳統自體筋膜手術;其次,結合我先后在MDAndersonCancer中心和ClevelandClinic中心與多位婦科泌尿大師級人物,如Dr.Goldman,Dr.Vasavada,Dr. Walter探討經陰網片的現況與前景時了解到,包括美國盆底專家網都認為經陰網片并不是不能應用,但要注意手術的規范化培訓和準入,同時注意可能的并發癥并做到患者知情同意,鑒于經陰道網片術式在手術例數、隨訪時間上還都無法與經典手術相比,其長期效果、復發率及遲發并發癥都遠未被認識,有待對已進行過的手術進行系統、嚴密的長期隨訪研究,以得出較為客觀的循證醫學結果;同時值得提出的是我在克利夫蘭學習期間經常就會碰到經陰網片術后暴露或者術后疼痛的病例,而在我們醫院出現同樣并發癥的患者非常之少,正如前面團隊文章隨訪結果顯示網片暴露率接近于0%,這也體現了中美患者情況存在一定的差異,國外的結論不能直接應用于中國的患者。最后我們強烈感到,在美國全面停止經陰網片手術的時機,也許正是中國婦科泌尿外科專家認真總結經驗,創造新術式,引領盆底重建手術的契機,比如目前所采用的合成網片裁剪應用于盆底重建已經獲得了認可,我們的數據也證實經陰網片仍舊安全有效,但仍舊有許多臨床問題需要進一步解決。

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與克利夫蘭泌尿科Dr.Goldman(左)和婦科Dr.Walter(右)合影

二、婦科泌尿亞專業建設任重道遠

  相比中國的婦科泌尿亞專業處于起步階段,美國的婦科泌尿亞專業發展已經非常成熟,克利夫蘭泌尿外科就有4個專門從事婦科泌尿工作的醫療組,而在國內除了少數幾家大型醫院如華西醫院有獨立的婦科泌尿醫療組外,多數醫院從規模上、醫療組建設上都沒有真正意義上的婦科泌尿亞專業。中國已經踏入了老年化人口的序列,將來該專業的醫療需求量將會非常大,也正是婦科泌尿發展的好時機。

  從克利夫蘭婦科泌尿亞專業建設來看,他們覆蓋了包括女性尿失禁、盆腔臟器脫垂的治療,泌尿生殖瘺修補,尿道憩室處理,以及膀胱過度活動癥(OAB)和間質性膀胱炎(IC)的手術和非手術治療,病種的覆蓋非常全面,但從病人規模上很難和國內醫院相比。比如說瘺,他們全年平均處理的瘺5-10例,而我們醫院平均每年處理的瘺約50例。而且從處理復雜瘺的水平上,美國是處于劣勢地位。盡管他們也承認經陰處理瘺是標準的選擇,但由于缺少病例往往培訓不到位,導致醫生處理瘺的水平并不高。特別值得關注的是婦科泌尿未來發展方向之一,由于醫療保險的問題,國內推薦骶神經調節療法(SNM)治療OAB始終比較緩慢,而在美國,這一療法已經得到了全方面的推廣應用,在CCF婦科泌尿接受骶神經調節的患者已近三分之一。

三、經恥骨后途經更受歡迎

  婦科泌尿臨床上的另外一個爭論點在于尿道中段懸吊術到底選擇恥骨后途徑還是經閉孔途徑。從目前發表的文獻數據來看兩者之間并沒有太大的差異。無論是在美國還是中國,泌尿外科醫生傾向于選擇恥骨后途徑,婦科醫生傾向于選擇閉孔途徑??死蛱m醫生也越來越發現經閉孔途徑會導致患者大腿疼痛的并發癥,而恥骨后途徑穿刺損傷膀胱的情況完全可控,故他們越來越傾向于選擇恥骨后途徑。

四、取長補短、百戰不殆

  這次我進修的泌尿外科是克利夫蘭的王牌科室之一,2017年排名全美第一名。這次臨床學習必將注定對我的專業素養起到極大的提高。在婦科泌尿亞專業臨床學習中有三個最大的收獲:1)、自信:全方位的了解了全美排名第一的泌尿外科婦科泌尿亞專業的工作,讓我知道他們確實有很多做的好的地方,但同時我也能更清楚自己國內的工作,我們同樣有優勢所在。中國特色不僅是政治口號,更是一句實踐真理,我們要利用我們自己的優勢去獲得國際認可。2)、標準化的操作:這可能是國內所有醫生的問題,缺乏統一的培訓標準,在CCF他們幾個醫療組做的手術方式盡管也有些差別,但絕大多數都相同。手術的標準化對于像骶神經調節(SNM)這樣的手術而言更重要,只有標準化了你才能夠保證手術療效。3)、婦科泌尿的學科交叉:在培訓期間,我可以參觀其他所有的手術,包括婦科醫生的手術,還認識了婦科大牛Dr.Walter。泌尿科Dr.Goldman不僅是個好醫生,也是個好老師,他給你講解的內容都是他的經驗之談,或是手術的難點所在,總能夠讓復雜的問題簡單化。

  最后,希望我上述婦科泌尿亞專業的一些臨床心得體會能夠為你提供一些參考,助力將來亞專業工作的順利開展。我們永遠是婦科醫生堅強的后盾。

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